Внутрижелудочковые блокады: причины, признаки, диагностика, лечение

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Введение

Невозможно представить современную плановую хирургию без применения лапароскопических методик. Так, лапароскопический доступ давно стал «золотым стандартом» при лечении паховых грыж [1]. Несмотря на значительное уменьшение площади разреза даже для обширных абдоминальных операций, при проведении лапароскопических вмешательств обезболивание места стояния троакаров и манипуляций в брюшной полости требует внимания со стороны анестезиолога как в интра-, так и в послеоперационном периоде [2].

В связи с этим методики анестезии также должны отвечать требованиям быстрого восстановления и адекватного контроля послеоперационного болевого синдрома [3].

Стратегия интра- и послеоперационного обезболивания при выполнении лапароскопических герниопластик зачастую базируется на методах, применяемых при открытых операциях (например, эпидуральная аналгезия). Однако применение этих методов имеет некоторые ограничения. Например, пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, устанавливать эпидуральный катетер нежелательно в связи с высоким риском возникновения эпидуральной гематомы [4]. Наличие множества неблагоприятных побочных эффектов у опиатных анальгетиков — основных препаратов, используемых в купировании болевого синдрома — побудило к поиску альтернативного метода обезболивания и популяризации регионарной анестезии, а именно блокады поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane Block, TAP-блок) под УЗ-контролем [5]. Методика основана на ультразвуковом сопровождении продвижения иглы между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей с целью блокады передних ветвей нижних 6 грудных нервов (Th7–12) и первого поясничного нерва (L1) [6].

Каковы преимущества введения местного анестетика межфасциально? Прежде всего, контроль над болевым синдромом, значительное снижение потребности в опиатных анальгетиках, назначение которых может сопровождаться рядом побочных эффектов [7, 8]. Применение регионарных методик укладывается в концепцию протокола ускоренного выздоровления (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS), одной из целей применения которого служит адекватный контроль над послеоперационной болью и раннее восстановление [9].

Что такое коронарный синдром?

Нестабильная стенокардия

боли в области сердцаНестабильную стенокардию диагностируют в следующих случаях:

  • Нарастающая стенокардия (crescendo). При данной форме приступы боли повторяются все чаще. Увеличивается и их интенсивность. Пациент жалуется, что ему все тяжелее выполнять привычную физическую нагрузку, так как она провоцирует новый приступ стенокардии. С каждым приступом требуется все большая доза лекарств (обычно нитроглицерин под язык), чтобы купировать (устранить) приступ.
  • Впервые возникшая стенокардия (de novo). Диагностируется, если пациент говорит, что характерные боли появились не более чем месяц назад. Как правило, эта форма тоже носит прогрессирующий характер, но не такой выраженный, как стенокардия crescendo. Из-за недавнего появления болей врачам трудно сказать, какова истинная тяжесть состояния пациента и дать достоверный прогноз. Именно поэтому данная форма отнесена к ОКС.
  • Ранняя постинфарктная стенокардия. Данная форма диагностируется после перенесенного инфаркта миокарда, если боли появились в первые 1 – 30 дней. Согласно некоторым классификациям этот срок может быть сокращен до 10 – 14 дней. Суть в том, что появление болей может указывать на недостаточное восстановление кровотока после лечения и угрозу нового инфаркта.
  • Стенокардия после ангиопластики. Диагностируется, если пациент с ИБС перенес операцию по замене участка коронарного сосуда. Теоретически это делается для того, чтобы ликвидировать место сужения и восстановить нормальный кровоток. Однако иногда стенокардия возникает вновь даже после операции. Такую форму диагностируют, если боли появились через 1 – 6 месяцев после ангиопластики.
  • Стенокардия после аортокоронарного шунтирования. Критерии диагностики в данном случае те же, что и при ангиопластике. Отличие лишь в том, что суженный участок коронарной артерии не удаляют, а как бы подшивают новый сосуд (шунт) в обход места поражения.
  • Стенокардия Принцметала. Такая форма называется также вариантной стенокардией. Ее отличают сильные боли во время приступов, а также высокая частота самих приступов. Считается, что данная форма может появляться не столько из-за закупорки коронарных артерий бляшками, сколько из-за спазма (сужения просвета, вызванного гладкими мышцами) сосудов. Чаще всего приступы появляются ночью или утром. Обычно больные жалуются на 2 – 6 выраженных приступов боли за грудиной, интервал между которыми составляет не более 10 минут. При стенокардии Принцметала может наблюдаться даже подъем сегмента ST на электрокардиограмме.
Читайте также: 

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

мелкоочаговый инфарктврачами скорой помощи, при приеме пациента в стационар

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

крупноочаговый инфарктПо распространенности зоны некроза все инфаркты делятся на два типа:

  • Крупноочаговый инфаркт. Имеет место подъем сегмента ST, формирование зубца Q. Обычно зона некроза локализуется в стенке левого желудочка. Такой инфаркт обычно является трансмуральным, то есть охватывает все слои стенки сердца, от эпикарда до эндокарда.
  • Мелкоочаговый инфаркт. В этом случае подъема сегмента ST может не быть, а зубец Q, как правило, не формируется. Речь идет о поверхностном некрозе, а не трансмуральном. Его классифицируют как субэндокардиальный (если умерло некоторое количество кардиомиоцитов непосредственно возле эндокарда) либо как интрамуральный (если зона некроза не граничит ни с эпикардом, ни с эндокардом, а расположена строго в толще миокарда).

По локализации зоны некроза можно выделить следующие виды инфаркта:

  • Инфаркт стенки левого желудочка. Он может быть передний, перегородочный, верхушечный, боковой, задний. Возможны и другие локализации (например, переднебоковой и др.). Данный вид встречается наиболее часто.
  • Инфаркт стенки правого желудочка. Встречается значительно реже, обычно при гипертрофии этого отдела (легочное сердце и др.). В норме правый желудочек не выполняет такую тяжелую работу, чтобы возник серьезный недостаток кислорода.
  • Инфаркт миокарда предсердий. Также встречается очень редко.

Причины нарушения проводимости

Здоровое сердце работает без остановок, а электрические импульсы в нем вырабатываются постоянно. Незначительные нарушения проводимости, которые не проявляются клинически, могут быть вариантом нормы у лиц, которые испытывают серьезные физические нагрузки, а также при врожденных аномалиях клапанного аппарата. Более серьезные патологии связаны с органическими повреждениями ткани миокарда.

К заболеваниям, которые могут провоцировать блокады, относятся:

  • миокардиты — воспаления мышечной оболочки сердца, вызванные бактериальной или вирусной инфекцией, а также аутоиммунными процессами;
  • кардиомиопатии — патологии, связанные с утолщением или истончением стенок сердца (могут возникать при ишемии, хронической гипертонии, эндокринных или обменных нарушениях);
  • кардиосклероз — замещение нормальной ткани миокарда рубцом, что происходит после инсульта или инфаркта;
  • инфаркт миокарда;
  • пороки сердца (врожденные или приобретенные);
  • острая интоксикация.

СПРАВКА! Исследование методом ЭКГ позволяет оценить степень проводимости сердца, но не указывает на причину нарушений. При подозрении на хронические заболевания сердечно-сосудистой системы назначается дополнительный комплекс анализов.

Диагностика внутрижелудочковой блокады

Как уже было сказано выше, обычно диагноз внутрижелудочковой блокады устанавливается по электрокардиограмме, по которой можно определить полную или неполную блокаду. Для блокады конечных ответвлений подобное подразделение не используют.

Признаком правой блокады является наличие расширенного, измененного “М-образного” желудочкового комплекса QRST по правым грудным отведениям – III, V1 и V2-3. По левым грудным отведениям обнаруживается глубокий, зазубренный зубец S. Отличие полной и неполной блокады в продолжительности комплекса – при полной блокаде комплекс уширен более с, при неполной — менее с.

Читайте также:  Какие бывают виды операций на легких и насколько они безопасны

Признаки левой блокады – наличие расширенного, деформированного “М-образного” желудочкового комплекса QRST по левым грудным отведениям – I, V4 и V5-6.  По правым грудным отведениям обнаруживается глубокий, зазубренный зубец S. Отличие полной и неполной блокады в продолжительности комплекса – при полной блокаде длительность комплекса более с, при неполной — менее с.

блокады левой ножки пучка Гиса (слева) и правой ножки пучка Гиса (справа)

Диагностика внутрижелудочковой блокады

Признаки локальной блокады конечных ответвлений. По-другому данное состояние называется местной внутрижелудочковой, арборизационной, неспецифической или очаговой (перифокальной) блокадой.  Такой тип наиболее часто вызван острым инфарктом. Она может быть непосредственно очаговой, интраинфарктной или периинфарктной. Очаговая внутрижелудочковая блокада характеризуется наличием острого “блока повреждения” в виде некротизированных кардиомиоцитов, возникающего при наличии препятствия на пути следования электрических импульсов, и проявляется отсутствием роста зубца R к четвертому грудному отведению. Интраинфарктная блокада формируется внутри зоны некроза миокарда и проявляется расщеплением патологического (глубокого, уширенного) зубца Q в отведениях, соответствующих зоне поражения. Периинфарктная блокада формируется вокруг очага некроза кардиомиоцитов и проявляется деформированным, зазубренным зубцом r в отведениях, которые соответствуют зоне поражения.

Следует запомнить (NB)! На кардиограмме при полной левой блокаде не бывает зубца Q, появление этого зубца указывает на наличие острого инфаркта миокарда, завуалированного на кардиограмме блокадой.

Обычно пациент, у которого диагностирована блокада в сочетании с жалобами со стороны сердца и сосудов, требует дообследования. Врач может назначить следующие методы диагностики:

  1. Эхо-КС (эхокардиоскопия, или УЗИ сердца) – назначается при подозрении на порок сердца, миокардит, перенесенный инфаркт миокарда (особенно, если пациент категорически отрицает факт стационарного лечения по поводу инфаркта в анамнезе, и инфаркт был перенесен “на ногах”).
  2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – информативно при наличии непостоянной, а преходящей (интермиттирующей) блокады. Последнее может быть обусловлено тахикардией при физической нагрузке и носит название тахизависимой блокады.
  3. Коронароангиогроафия при ИБС с целью оценки проходимости коронарных артерий и необходимости стентирования или шунтирования.

Врожденные пороки сердца

Врожденным пороком сердца (ВПС) называют анатомический дефект в структуре сердца или магистральных сосудов, который присутствует с момента рождения. Врожденные пороки возникают вследствие нарушения эмбрионального развития сердечно-сосудистой системы, либо формируются как результат негативного воздействия неблагоприятных факторов на организм новорожденного, например, респираторные расстройства. Последнее особенно важно для недоношенных детей. Все пороки можно разделить на три большие группы.

  1. Врожденный порок сердца бледного типа — с артериовенозным шунтом: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток.
  2. Врожденный порок сердца синего типа — с веноартериальным шунтом: тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов и т. д.
  3. Врожденный порок сердца без шунта, но с препятствием кровотоку: стенозы аорты и легочной артерии.

К несчастью, за последние годы увеличилось количество случаев рождения детей с пороками сердца.

Причины заболевания

Выделяют несколько групп среди причин, приводящих к врожденным порокам сердца.

  1. Хромосомные нарушения — 5%. В данном случае ВПС является частью синдрома полисистемного порока развития. Например, при синдроме Дауна очень часто наблюдаются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Синдром Дауна является тем вариантом хромосомной патологии, который часто встречается у совершенно здоровых родителей.
  2. Мутации отдельных генов — 2-3%. Как в первом случае, врожденные пророки сердца при генных мутациях сочетаются с аномалиями развития других органов. Генные мутации передаются по наследству.
  3. Факторы внешней среды — 1-2%.Из наиболее важных факторов данной группы можно выделить соматические болезни беременной (например, сахарный диабет), воздействие рентгеновского излучения на организм матери в первый триместр беременности, некоторых медикаментов, вирусов, алкоголя, и др.
  4. Полигенно-мультифакториальное наследование — 90%. В большинстве случаев по наследству передается предрасположенность к пороку, которая провоцируется факторами среды, действующих на эмбрион (плод) или новорожденного.
Читайте также:  Как лечить серповидноклеточную (серповидную) анемию и ее симптомы

Врожденные пороки сердца с довольно большой точностью выявляются при плановых УЗИ во время беременности. Данная процедура позволяет выявит до 90% ВПС.

Клиническая картина

Разнообразие анатомических и функциональных нарушений определяет своеобразие клинической картины при каждом из пороков. Однако можно выделить несколько общих симптомов, характерных для всех врожденных пороков сердца:

  • изменение цвета кожных покровов — бледность или цианоз — в зависимости от типа порока;
  • одышка, появляющаяся или усиливающаяся при физических нагрузках;
  • быстрая утомляемость, отставание в физическом и психическом развитии;
  • дети с ВПС часто относятся к категории ЧДБ — часто длительно болеющих респираторными инфекциями.

Лечение

Основным методом лечения врожденных пороков сердца на сегодняшний день остается хирургический метод. Причем очень важно, чтобы хирургическая коррекция была произведена как можно раньше.

Осложнения

В раннем послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть в различные сроки. В первые 2 сут после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения от действия наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия, анурия), парез желудка, кишечника.

В последующие дни после операции (3-8 сут) возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии, тромбофлебита, тромбоэмболии, острой печёночно-почечной недостаточности, нагноения раны.

У больного, перенёсшего операцию и наркоз, в послеоперационном периоде могут появиться осложнения, обусловленные нарушением основных функций организма. Причины послеоперационных осложнений бывают связаны с основным заболеванием, по поводу которого было произведено оперативное вмешательство, с перенесёнными наркозом и операцией, обострением сопутствующих заболеваний. Все осложнения можно разделить на ранние и поздние.

Причины возникновения dissociatio cordis

Нарушение проводимости импульса может быть связано с такими заболеваниями:

  • миокардиты различного типа;
  • изменения в соединительных тканях;
  • пороки сердца;
  • рак;
  • сифилис;
  • ревматические заболевания;
  • кардиосклероз.

Проблему с проводимостью импульса провоцируют препараты, выписываемые для корректировки аритмии: верапомил, коринфар, дигиталис, наперстянка.

У новорожденных dissociatio cordis вызывают ВПС и другие патологии, возникающие в период внутриутробного развития.

Этапы, сроки и методы послеоперационной реабилитации

Реабилитационные мероприятия должны начинаться сразу после окончания хирургического вмешательства и заканчиваться после достижения желаемого результата. Рассмотрим основные этапы послеоперационной реабилитации более детально.

Иммобилизационный

Это первый этап реабилитации, который начинается с момента завершения хирургического вмешательства и заканчивается снятием швов или гипса. Его продолжительность зависит от вида проведенной операции и в среднем занимает около двух недель. На данном этапе больной выполняет дыхательную гимнастику и готовится к ЛФК.

Также в этот период допустимы небольшие физические нагрузки, которые определит доктор в зависимости от общего состояния больного. Также, начиная с третьего дня, показана электростимуляция, УВЧ и другие процедуры.

Постиммобилизационный

Данный этап начинается с момента снятия швов или гипса и длится около трех месяцев. В это время особое внимание уделяется укреплению мышц и снятию болевых ощущений. В постиммобилизационный период реабилитации выполняется лечебная гимнастика, и проводятся физиотерапевтические процедуры. Данный этап делится на два типа:

  1. Стационарный. В это время проводятся интенсивные процедуры, которые ускорят выписку больного из больницы. Пациент посещает занятия ЛФК, работает на тренажерах, плавает в бассейне, посещает электрофорез, массаж.
  2. Амбулаторный. Данный этап необходим для поддержания уже достигнутых результатов, его больной осуществляет в домашних условиях. В основном его продолжительность варьируется в пределах 3 м. -3 г. На данном этапе пациент выполняет упражнения лечебной гимнастики, посещает восстановительные центры и профилактории. Контроль врачом осуществляется два раза на год.
PAPATOR - медицинский журнал о здоровье