Причины нарушения акта дефекации. Что такое дефекация

Как происходит акт дефекации

Когда давление кала в прямой кишке повышается до 40-50 см водяного столба возникает позыв на дефекацию и происходит следующее. Внутренний и наружный сфинктеры прямой кишки рефлекторно расслабляются, возникают перистальтические сокращения прямой кишки и сокращения мышцы, поднимающей задний проход, в результате чего дистальная часть прямой кишки укорачивается, также сокращается кольцевые мышцы прямой кишки. Эти процессы приводят к выбросу кала через задний проход. Важное значение в акте дефекации также имеют сокращения брюшных мышц и мышц диафрагмы, происходящие в ходе натуживания, что приводит к повышению внутреннего брюшного давления, возрастающего уже до 220 см водяного столба. Первичная рефлекторная дуга, идущая от рецепторов прямой кишки, замыкается в спинном мозге, в той его части, которая расположена в пояснично-крестцовом отделе. Она контролирует непроизвольный акт дефекации. Произвольный акт дефекации обеспечивается с участием коры больших полушарий головного мозга, а также центров продолговатого мозга и гипоталамуса.

Импульсы, тормозящие тонус сфинктеров прямой кишки и повышающие ее моторику поступаю из спинального центра дефекации по парасимпатическим нервным волокнам в составе тазового нерва. Симпатические нервные воздействия наоборот, повышают тонус сфинктеров прямой кишки и тормозят ее моторику.

Произвольная часть акта дефекации происходит под нисходящими влияниями головного мозга на спинальный центр с расслаблением наружного сфинктера, сокращением брюшных мышц и диафрагмы.

Системы классификации запоров

В настоящее время используется несколько классификации запоров. Так, широко известна классификация , имеющая значение с точки зрения дифференциальной диагностики запоров, согласно которой различают [8]:

1. Алиментарные запоры:
   • вследствие погрешности в диете;
   • медикаментозные;
2. Запоры функционального происхождения:
   • дискинезии с преобладанием атонии или спазма;
   • психогенные;
   • условно рефлекторные;
   • при пилороспазме;
   • эндокринные (гипофиз, надпочечники, щитовидная и паращитовидные железы);
3. Запоры органического происхождения:
   • болезнь Гиршпрунга;
   • долихосигма;
   • мегадолихосигма;
   • первичные мегаректум;
   • свищевые формы атрезии прямой кишки;
   • врожденное сужение анального отверстия;
   • трещины заднего прохода;
   • хроническое воспаление в толстой кишке;
   • врожденный пилоростеноз.

Аналогичный характер имеет и более лаконичная классификация [11]:

• алиментарные;
• дискинетические;
• органические;
• условно-рефлекторные;
• интоксикационные.

В современной педиатрической практике рекомендуется использовать приведенную ниже классификацию [9, 10].

По течению:

• острые;
• хронические;

По механизму развития:

• кологенные:
  • с гипермоторной дискинезией;
  • с гипомоторной дискинезией;
• проктогенные;
• смешанные;

По стадии течения:

• компенсированный;
• субкомпенсированный;
• декомпенсированный.

В зависимости от этиологических и патогенетических признаков:

• алиментарные;
• неврогенные;
• инфекционные;
• воспалительные;
• психогенные;
• гиподинамические;
• механические;
• токсические;
• эндокринные;
• медикаментозные;
• вследствие аномалии развития толстой кишки;
• вследствие нарушений водно-электролитного обмена.

В рамках Римского Консенсуса III и IV (соответственно, 2006 и 2016 гг.) в педиатрической части классификация функциональных расстройств имеет много общего, претерпев существенные изменения, по сравнению с Римским консенсусом II (2000 г.) Детские функциональные расстройства в соответствии с последними соглашениями разделены на «Функциональные расстройства: новорожденные и дети младшего возраста» (категория G) и «Функциональные расстройства: дети и подростки» (категория Н).

Запор у взрослых – причины нарушения дефекации

Сложности с опорожнением кишечника возникают у каждого человека. Запор у взрослых людей чаще всего связан с неопасными причинами, но при часто рецидивирующих проблемах с дефекацией надо обратиться к врачу для исключения опухоли в толстом кишечнике, создающей препятствие для продвижения каловых масс к выходу.

При частых запорах надо обратиться к врачу

Признаки запора

С этой проблемой сталкивался каждый – запор у взрослых характеризуется следующими критериями:

• отсутствие опорожнения кишечника реже 1 раза в 2 дня;
• объем каловых масс меньше 100 грамм в сутки;
• сухой и твердый кал;
• постоянное ощущение тяжести и неполного опорожнения кишечника.

На ежедневный стул влияют следующие факторы:

• двигательная активность;
• рацион и характер питания;
• психоэмоциональное состояние;
• наличие вредных привычек.
• хронические заболевания;
• прием медикаментозных средств.

В норме около 70% людей имеют ежедневную дефекацию, около 20% – дважды в сутки опорожняют кишечник, у оставшихся 10% возможен редкий (1 раз в 2 дня) или частый стул (3 и более раз в день).

Запоры у взрослых – каковы основные причины

Трудности с дефекацией могут острыми или хроническими. В зависимости от внешних или внутренних факторов выделяют следующие причины запора:

• алиментарный (неправильное питание);
• неврогенный (психологические факторы);
• гиподинамический (отсутствие двигательной активности);
• механический (наличие препятствия в кишечнике);
• воспалительный (хронические инфекционно-воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте);
• рефлекторный (острые и хронические заболевания внутренних органов);
• проктогенный (наличие болевого синдрома при дефекации, возникающего на фоне проктита, геморроя, трещины ануса);
• эндокринный (гормональные нарушения);
• обменный (при резкой потере жидкости);
• интоксикационный (при острых или хронических отравлениях);
• медикаментозный (прием лекарственных средств, имеющих побочный эффект).

В каждом конкретном случае врач будет искать основную причину патологии – запор у взрослых может быть связан с хроническими болезнями или образом жизни, но лучше вовремя исключить опасные виды заболеваний (колоректальный рак, кишечная непроходимость).

Проблемы с дефекацией надо решать после полноценного обследования у врача

Объем диагностических исследований

После общения с доктором с подробной оценкой жалоб надо выполнить следующие исследования:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• УЗИ внутренних органов;
• обзорный снимок живота;
• ирригоскопия;
• ректороманоскопия;
• колоноскопия.

Тревожными симптомами на фоне запора являются следующие проявления:

• наличие слабости и плохого самочувствия;
• необъяснимое снижение веса;
• анемия;
• слизь или кровь в кале.

Обнаружив острое или хроническое заболевание, надо начать лечение. Запор у взрослых достаточно быстро исчезнет после устранения основной причины патологии.

Запор у взрослых – варианты лечения

При отсутствии серьезных проблем со здоровьем врач даст следующие рекомендации по коррекции частоты стула:

• регулярные занятия физкультурой и спортом;
• нормализация рациона питания с обязательным включением в меню пищевой клетчатки;
• достаточное количество жидкости (не менее 2 литров в день);
• прием успокаивающих препаратов растительного происхождения.

На фоне хронических заболеваний и при острой ситуации лечение запора проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств и с обязательным выполнением назначений доктора. В некоторых случаях надо делать операцию (геморрой, трещина ануса, опухоль в толстом кишечнике).

Осложнения хронического запора

Частые нарушения дефекации без нормального лечения могут стать причиной следующих болезней:

• парапроктит (воспаление клетчатки в перианальной области);
• геморрой (скопление крови в венозных сосудах малого таза на фоне постоянного напряжения и натуживания);
• выраженное расширение толстой кишки (мегаколон);
• опухоль в любом отделе толстой кишки;
• рак прямой кишки (каловые массы при длительном воздействии могут быть канцерогенным фактором для слизистой оболочки ампулярного отдела ануса).

Чаще всего запор у взрослых людей обусловлен неадекватной перистальтикой кишечника и проблемами с пищевым поведением. Важно вовремя понять, что затруднения с дефекацией – не случайность: обратившись к доктору, можно достаточно рано найти заболевание и предотвратить опасные осложнения.

Неэластичность прямокишечной мускулатуры

У каждого здорового человека нижний отдел кишечника способен растягиваться для того, чтобы удерживать большие объемы стула до следующего опорожнения. Для этого кишка должна обладать высокой эластичностью. Однако перенесенные воспалительно-аноректальные заболевания, хирургические операции на кишечнике или лучевая терапия приводят к тому, что на стенках прямой кишки формируются твердые рубцы. Образованная рубцовая ткань подобным свойством не обладает, а потому стенки кишечника утрачивают свою природную эластичность.

Недержание кала у стариков

Недержание кала у взрослых людей, особенно у пожилых, связано со снижением тонуса анальных мышц. Если в зрелом возрасте могут наблюдаться незначительные нарушения дефекации, то со временем без адекватного лечения это заболевание может перерасти в анальную инконтиненцию. В большинстве случаев непроизвольные акты опорожнения кишечника у людей преклонного возраста являются следствием поражения прямой кишки. Также болезнь может быть связана с развитием деменции (старческого слабоумия), при которой пожилые люди не контролируют свои поступки и процессы испражнения.

Лечение заболевания в этом возрасте осложнено многими факторами, в том числе и запущенностью болезни. Так как зачастую причиной инконтиненции является общее психологическое состояние, необходимо не только медикаментозное и оперативное лечение, но и консультации психотерапевта. Успех лечения недержания кала у пожилого пациента напрямую зависит от психологического и душевного комфорта.

Инструментальные исследования недержания кала

Эндоанальное ультразвуковое исследование используют для оценки целостности сфинктеров заднего прохода, также могут использоваться аноректальная манометрия и электрофизиология, если они доступны.

Специального перечня исследований, которые следовало бы провести, не существует. Лечащему врачу придется самому сопоставить отрицательные моменты и пользу от исследования, стоимость, общую нагрузку на больного с возможностью назначить эмпирическое лечение. Следует учитывать способность больного перенести процедуры, наличие сопутствующих болезней и уровень диагностической ценности того, что планируется сделать. Диагностические исследования должны быть направлены на выявление следующих состояний:

1. возможное повреждение сфинктеров;
2. недержание от переполнения;
3. дисфункция тазового дна;
4. ускоренный пассаж по толстой кишке;
5. начительное расхождение между анамнестическими данными и результатами физикального обследования;
6. исключение других возможных причин НК.

Стандартное исследование для проверки целостности сфинктеров — эндоанальная сонография. Она демонстрирует очень высокое разрешение при исследовании внутреннего сфинктера, но в отношении наружного сфинктера результаты более скромные. МРТ анального сфинктера дает большее пространственное разрешение и этим превосходит ультразвуковой метод, причем в отношении как внутреннего, так и наружного сфинктеров.

Получить количественную оценку функции обоих сфинктеров, ректальной чувствительности и податливости стенок позволяет аноректальная манометрия. При недержании кала давление в покое и при сокращении обычно уменьшено, что позволяет судить о слабости внутреннего и наружного сфинктеров. В случае, когда полученные результаты соответствуют норме, можно думать о других механизмах, лежащих в основе НК, в том числе о жидком стуле, появлении условий для подтекания кала и нарушении чувствительности. Проба с заполняемым ректальным баллоном предназначена для определения ректальной чувствительности и эластичности стенок органа посредством оценки чувствительно-двигательных ответов на увеличение объема закачиваемого в баллон воздуха или воды. У больных с недержанием кала чувствительность может оказаться нормальной, ослабленной или усиленной.

Проведение пробы с изгнанием баллона из прямой кишки заключается в том, чтобы испытуемый вытолкнул наполненный водой баллон, сидя на стульчаке. Изгнание за 60 с считается нормой. Такую пробу обычно используют при скрининговом обследовании больных, страдающих хроническими запорами, для выявления диссинергии тазового дна.

Стандартная дефекография позволяет осуществлять динамическую визуализацию состояния тазового дна и выявлять выпадение прямой кишки и ректоцеле. Бариевую пасту вводят в ректосигмоидный отдел ободочной кишки и затем регистрируют динамическую рентгеноанатомию — двигательную активность тазового дна — больного в состоянии покоя и во время кашля, сокращения анального сфинктера и натуживания. Метод дефекографии, однако, не стандартизирован, поэтому в каждом учреждении его выполняют по-своему, и далеко не везде исследование доступно. Единственно надежный метод визуализации всей анатомии тазового дна, как и зоны анального сфинктера, без воздействия радиации — динамическая тазовая МРТ.

Анальная электромиография позволяет выявить денервацию сфинктера, изменения миопатического характера, нейрогенные расстройства и другие патологические процессы смешанного генеза. Целостность связей между окончаниями полового нерва и анальным сфинктером проверяют методом регистрации терминальной моторной латентности полового нерва. Это помогает определить, связана ли слабость сфинктера с повреждением полового нерва, или с нарушением целостности сфинктера, или с тем и другим одновременно. В связи с отсутствием достаточного опыта и дефицитом информации, которая могла бы доказать высокую значимость данного метода для клинической практики, Американская гастроэнтерологическая ассоциация выступает против рутинного определения терминальной моторной латентности полового нерва в ходе обследования больных с НК.

Иногда разобраться в причинах, лежащих в основе диареи или запоров, помогают анализ кала и определение времени транзита по кишечнику. Для выявления патологических состояний, усугубляющих ситуацию с недержанием кала (воспалительных процессов кишечника, целиакии, микроскопического колита) предпринимают эндоскопическое исследование. Разобраться с причиной всегда необходимо, так как это предопределяет лечебную тактику и в итоге позволяет улучшить клинические результаты.