Пневмоторакс: причины, симптомы, лечение и профилактика

Пневмоторакс представляет собой заболевание, которое влечет за собой скопление воздуха в плевральной полости лёгких. Происходит их разгерметизация.

Почему возникает и как развивается пневмоторакс спонтанного типа

В зависимости от характера причины возникновения патологии спонтанный пневмоторакс бывает двух видов.

  1. Вторичный (симпоматический) спонтанный пневмоторакс. В данном случае патологическое состояние вполне предсказуемо, так как нарушение целостности легочной ткани является последствием или осложнением другого серьезного заболевания легких или бронхов, ранее диагностированные у пациента. Чаще всего его причины – это ХОБЛ, муковисцидоз, туберкулез, сифилис, абсцесс или гангрена легкого, а также врожденные кисты, раковые опухоли на легочной ткани или плевре.
  2. Первичный (идиопатический) спонтанный пневмоторакс диагностируется у здоровых, на первый взгляд, лиц, часто молодого возраста. В подавляющем большинстве случаев его провоцирует буллезная эмфизема легкого (патологически измененные альвеолы наблюдаются на ограниченном участке легкого). Свищ в висцеральном листке плевры может образоваться при разрыве альвеолы вследствие физической нагрузки, сильного кашля, смеха, прочее.

Реже идиопатический спонтанный пневмоторакс возникает из-за такой причины, как перепад давления во время ныряния на глубину, падения с высоты, полете в самолете, прочее.

У 20-50 % больных симптомы идиопатического пневмоторакса спонтанного типа рецидивируют.

Вне зависимости от причины, его повлекшей, данная форма пневмоторакса развивается по одному и тому же механизму. Через свищ в легком и висцеральном листке в плевральную полость всасывается воздух, вследствие чего, давление, которое в норме является отрицательным, повышается до положительных отметок. Происходит коллабирование легкого с последующим смещением средостения в противоположную, здоровую, сторону. Нарушается кровообращение легких. Развивается дыхательная и сердечная недостаточность.

Причины развития пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс делится на два типа:

  • Первичный, который возникает в отсутствие уточненной болезни легких.
  • Вторичный, развивающийся по причине какого-либо заболевания легких.
Причины развития пневмоторакса

Причины первичного спонтанного пневмоторакса неизвестны, но установленные факторы риска включают мужской пол, курение и семейную историю пневмоторакса. Различные базовые механизмы обсуждаются ниже.

Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает в условиях разнообразных заболеваний легких. Наиболее распространенным является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на долю которой приходится около 70% случаев.

Известными заболеваниями легких, которые могут значительно увеличить риск пневмоторакса, являются:

  • Заболевания дыхательных путей — ХОБЛ, особенно при эмфиземе легких и развитии полостей с воздухом, астматический статус, муковисцидоз.
  • Инфекции легких — пневмоцистная пневмония, туберкулез, некротизирующая пневмония.
  • Интерстициальные заболевания легких — саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз.
  • Заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, полимиозит и дерматомиозит, системная склеродермия, синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса.
  • Онкологические заболевания — рак легких, саркомы с участием легких.
  • Менструальной пневмоторакс, связанный с менструальным циклом и сопутствующим эндометриозом.
Причины развития пневмоторакса

У детей дополнительными причинами могут стать корь, эхинококкоз, проникновение в легкие инородного тела и другие заболевания, например, врожденные пороки развития кистозного аденоматоида и врожденная долевая эмфизема.

11,5% людей со спонтанным пневмотораксом имеют члена семьи, который ранее страдал этим заболеванием. Наследственными предрасполагающими патологиями могут стать:

  • Синдром Марфана.
  • Гомоцистинурия.
  • Синдром Элерса-Данло.
  • Дефицит альфа-1-антитрипсина, что приводит к эмфиземе.
  • Синдром Берта-Хогга-Дубе.

В целом, эти условия вызывают и другие симптомы, кроме пневмоторакса, который чаще является лишь дополнительным признаком.

Причины развития пневмоторакса

Травматический пневмоторакс может возникнуть вследствие тупой травмы или проникающего повреждения в стенке грудной клетки. Наиболее распространенным механизмом является проникновение острых костных обломков при переломах ребер, которые повреждают ткани легких. Травматический пневмоторакс может также наблюдается у пациентов, находившихся рядом со взрывом, хотя очевидной травмы грудной клетки может и не быть.

Медицинские процедуры, такие как вставка центрального венозного катетера в одну из вен грудной клетки или взятие образцов биопсии из тканей легких, также могут привести к пневмотораксу. Искусственная вентиляция легких с положительным давлением, либо механическая неинвазивная вентиляция способна привести к баротравмам, связанным с перепадом давления, что часто приводит к пневмотораксу.

Читайте также:  Особенности КТ брюшной полости и забрюшинного пространства

Дайверы, которые используют для дыхания специальные системы, заплывая на большую глубину, часто повреждают свои легки и плевру. Водолазы часто страдают пневмотораксом в результате баротравмы от резкого подъема с глубины, либо при задержках дыхания на длительное время.

Причины развития пневмоторакса

Симптоматика

Заболевание начинается внезапно. Сначала появляется одышка, дыхание становится поверхностным и учащенным. Затем развивается болевой синдром: возникает резкая боль в области груди, активизирующаяся при дыхании и движении, отдающая в верхние конечности. Одышка и боль часто сопровождаются приступами сухого кашля.

Кожные покровы становятся бледными, потными и липкими, сердцебиение учащается. По мере накопления в крови углекислоты развивается цианоз — синюшность кожи. Чтобы хоть немного уменьшить боль, пациенты принимают вынужденную позу — полусидя или лежа. Больные ощущают слабость, страх, панику. У них учащается сердцебиение, и понижается кровяное давление. Подвижность грудной клетки с пораженной стороны ограничена и отстает в акте дыхания, а со здоровой усилена. Межреберные промежутки сглажены.

Клиника заболевания у детей практически не отличается от таковой у взрослых, но характеризуется стремительным нарастанием симптомов пневмоторакса и появлением судорог. Они тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка.

Операции на плевре

Процедура – Хирургическое удаление гноя (эмпиема) и организованных толстых фибринозных плевральных наложений (декортикация)

Время – Дренирование 20-40 мин. Декортикация 2-3 ч

Боль – +++/+++++

Положение – На боку, как для торакотомии

Кровопотеря – Простое дренирование — минимальная. Декортикация — 500-2000 мл, должны быть совмещены 3 единицы эритромассы

Практические рекомендации – ОА с осторожной в/в индукцией, релаксанты, интубация и ИВЛ. ДПТ рекомендуется при декортикации (риск утечки воздуха); для дренирующих процедур достаточно однопросветной трубки; артериальный и центральный венозный катетер.

Перед операцией

  • Интраплевральная инфекция обычно вторична пневмонии, межреберным дренированиям или торакальным вмешательствам.
  • Пациенты обычно ослаблены хронической инфекцией, возможен очевидный сепсис. Следует убедиться в адекватности антибиотикотерапии, получаемой пациентом,
  • Респираторная функция часто уже нарушена пневмонией или резекцией легкого в прошлом.
  • Следует убедиться в наличии или отсутствии бронхоплеврального свища, иногда образующегося при эрозии легкого.

Во время операции

  • Эмпиема обычно дренируется с резекцией ребра и установкой межреберного дренажа большого диаметра.
  • Торакоскопия может быть использована для разрушения многокамерных скоплений выпота или эмпиемы и свободных плевральных сращений.
  • Для декортикации нужна стандартная торакальная анестезия и эпидуральная анальгезия, так как плевральные изменения часто препятствуют применению паравертебрального катетера.
  • Декортикация часто сопровождается значительной кровопотерей, типична и утечка воздуха.
  • Инвазивное мониторирование АД и ЦВД рекомендуются для всех, даже сохранных пациентов.

После операции

  • Сбалансированная анальгезия с регулярным назначением парацетамола, НПВС (внимание функции почек), региональный блок (межреберный блок полезен для дренирующих процедур) и дополнительно опиоиды.
  • После декортикации рекомендуется перевести пациента в ОРИТ.

Особенности

  • С хирургической точки зрения, принципиально удалить инфицированные ткани, включая плевральные сращения, полностью расправить легкое и облитерировать инфицированную часть плевральной полости.
  • Декортикация — большое вмешательство, требующее тщательного осмысления баланса риск/польза у пожилых и ослабленных пациентов.
  • В отдельных случаях может потребоваться лобэктомия, если в процессе декортикации произойдет массивная утечка воздуха или тяжелое повреждение паренхимы легкого.

Закрытие бронхоплеврального свища

Процедура – Закрытие соустья между плевральной полостью и трахеей или бронхами

Операции на плевре

Время – 2-3 ч

Боль – ++++/+++++

Положение – Удерживать вертикально сидя с наклоном вниз поврежденной стороной до надежной изоляции интактного легкого, далее в положении на боку, как для торакотомии

Кровопотеря – 300-800 мл, совместить 2 единицы эритромассы при исходной анемии

Практические рекомендации – Быстрая в/в индукция, эндобронхиальная. Интубация ДПТ с ФБС контролем пациента в сознании. Интубация ДПТ под глубокой ингаляционной анестезией с сохранением СД.

Способы контроля массивной утечки воздуха (т.е. невозможности эффективной вентиляции)

Если не удается добиться удовлетворительного положения ДПТ, будут разумными следующие шаги:

  • Интубировать необрезанной однопросветной трубкой диаметром 6 мм с манжетой, завести через нее фибробронхоскоп в интактный главный бронх, и по нему как по проводнику, завести туда же трубку, изолировав, таким образом, хорошее легкое и получив возможность его вентилировать.
  • Просить хирурга завести жесткий бронхоскоп в главный интактный бронх и с его помощью ввести туда же длинный гибкий буж или воздухообменный катетер COOK (позволяющий проводить струйную вентиляцию), удалить бронхоскоп и ввести по вставленному однопросветную трубку.
  • Если ничего не получается, введение эндобронхиального блокатора Арндта или большого катетера для эмболэктомии Фогарти прямо в свищ под контролем жесткого бронхоскопа поможет временно приостановить утечку воздуха.
Читайте также:  Гемолитическая анемия — что это такое, причины, диагностика и лечение

Плеврэктомия/плевродез

Процедура – Снятие париетальной плевры с внутренней поверхности стенки грудной клетки (плеврэктомия). Выполнение склеивания париетальной и висцеральной плевры химическим путем (тальк, тетрациклин) или физической абразией (плевродез)

Время – Плеврэктомия 1-2 ч. Плееродез 20-40 мин

Боль – +++/++++

Положение – На боку, как для открытой торакотомии или видеоконтролируемой торакоскопии. При плевродезе возможно на спине

Кровопотеря – Минимальная при торакоскопии; до 500 мл при торакотомии; следует определить группу крови и иметь ее в наличии

Практические рекомендации – ИВЛ, ДПТ и ОЛВ целесообразны при открытой или видеоконтролируемой процедуре. Для плевродеза обычно однопросветной трубки достаточно.

Лечение

Лёгкая форма, которая проходит без симптомов органов дыхательной системы иногда не требует быстрой госпитализации и даже лечения. Однако его нужно наблюдать рентгенографическим исследованием.

При не сложных формах его проявления субплевральный пузырь или булла уменьшаются. Изъян в висцеральной плевре покрывается жидкостью, которая состоит из лейкоцитов (фиброзный выпот).

После чего самостоятельно герметизируется и заживает. Рассасывание всего воздуха происходит в течение 3 месяцев.

Рецидивы наблюдаются до 50% людей.

Медикаментозное лечение (лекарственные препараты)

Первую врачебную помощь оказывают введением таких препаратов:

  • Анальгетики — анальгин. При мучительных болях вводят наркотические вещества (морфин, омнопон);
  • Антибиотики — тетрациклиновой группы (доксициклин, тетрациклин и другие);
  • Сыворотку против столбняка.

После хирургических операций назначают препараты разжижающие кровь (гепарин, варфарин и др.).

При нарушении кровообращения вводят кофеин и камфору.

Профилактические методы рецидивирующего вида используют метод химического плевродеза. Вводят раздражающие средства:

  • силикат магния;
  • глюкозу;
  • раствор нитрата серебра.

Хирургия

При проникающем ранении в грудную полость (допустим, в условиях военных действий), после чего развивается пневмоторакс и происходит односторонняя утечка воздуха, появляется необходимость доврачебного вмешательства.

Для этого были разработаны декомпрессионные иглы, которые при правильных манипуляциях производят откачивание поступающего в полость плевры воздуха, за счет чего давление может стабилизироваться.

Также разработаны специальные окклюзионные повязки (пленки), на клеящейся основе, которые приклеиваются даже к мокрой коже, создавая герметичное перекрытие в месте ранения и не позволяя давлению в грудной клетке сравняться с атмосферным.

Пневмоторакс в любом его проявлении требует хирургического вмешательства. К ним относятся такие виды процедур:

  • Закрытый тип — при помощи пункции откачивают воздух из плевральной полости.
  • Открытый тип — проводят торакоскопию или торакотомию с проверкой легочной ткани и плевры. Ушивают дефект, тем самым останавливают поступление воздуха в плевральную полость. Далее повторяют мероприятие как при закрытом типе.
  • Клапанный пневмоторакс — проводят пункцию с помощью толстой иглы. После этого лечат хирургическим способом.
  • Рецидивирующий пневмоторакс — удаляют его причины хирургическим путем. Зачастую проводят не обычную плевральную пункцию, а устанавливают дренажную трубку для откачивания воздуха.

Послеоперационные упражнения

После ранения или любой другой травмы, которая повлекла за собой пневмоторакс необходимо заниматься восстановлением своей физической формы. Для этого используются упражнения лечебной физкультуры, которые начинают через 3-4 недели после ранения.

Начинать необходимо (как и при любых тренировках) с лёгких щадящих упражнений, постепенно увеличивая нагрузку. Самые распространенные упражнения – дыхательные (надувать шарики, дышать в трубку). Активно рекомендуется врачами дыхательная гимнастика Стрельниковой.

Рекомендуется посещать бассейн и заниматься спортивной ходьбой.

Читайте также:  Плазмаферез: показания и противопоказания к процедуре

Опасность пневмоторакса

При условии своевременно оказанной грамотной медицинской помощи и достаточном объеме реабилитационных мероприятий пневмоторакс в большинстве случаев имеет благоприятные прогнозы. Смерть при данной патологии наступает только при развитии обширной напряженной клапанной формы, к которой присоединяется расстройство центральной гемодинамики и тяжелая гипоксия.

Среди наиболее распространенных опасных для жизни осложнений легочной патологии:

  • экссудативный плеврит (в плевральной полости накапливается жидкость);
  • эмпиема плевры (присоединяется инфекционное воспаление);
  • ригидное легкое (легкое не может расправиться из-за образовавшихся соединительных тяжей);
  • острая дыхательная недостаточность;
  • анемический синдром (уровень гемоглобина резко понижается);
  • гемопневмоторакс (кровь забрасывается в плевральную полость).

Согласно статистическим данным, названные осложнения развиваются у 50% больных с диагнозом «Пневмоторакс».

Осложнения

Осложнения пневмоторакса происходят часто, по статистике — половина всех случаев. К ним относятся:

  • эмпиема плевры — гнойный плеврит, пиоторакс;
  • внутриплевральные кровотечения в результате надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием «ригидного» легкого,.

При клапанном пневмотораксе не исключено формирование подкожной эмфиземы — скопления небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Прогноз

При пневмотораксе прогноз зависит от его вида. А также от течения заболевания и наличия сопутствующей патологии. В том числе прогноз неблагоприятен при возникновении рецидивов.

Спонтанный пневмоторакс может иметь благоприятные прогнозы. В случае если устранено основное заболевание. Так как именно от наличия основного заболевание зависит дальнейшее течение пневмоторакса.

Прогноз зависит и от возраста больного. А также от возможных причин данного состояния. Если причины врожденные, то пневмоторакс нередко имеет рецидивы. Именно, поэтому можно говорить о неблагоприятном прогнозе.

перейти наверх

Народные средства

Домашние средства:

  • употреблять сок зеленой ботвы картофеля с ежедневным увеличением дозы вплоть до тех пор, пока объем сока не достигнет половины стакана;
  • вдыхание паров картофеля «в мундире»;
  • прикладывание кусочков предварительно отваренного картофеля к груди.

Настои на сборах трав:

  • в 500 мл кипятка добавить три столовые ложки цветков гречихи. Смесь настаивать в термосе в течение двух часов. Принимать по полстакана 3-4 раза в день;
  • возьмите по одной части плодов можжевельника и корня одуванчика, добавьте к ним две части листа березы и залейте получившуюся смесь кипятком. Отвар настаивается в течение трех часов, после чего процеживается и переливается в подходящую емкость. Употреблять настой следует 2-3 раза в день. Стандартная дозировка – 1/3 стакана;
  • чайная ложка картофеля заливается стаканом кипятка, настаивается один час и процеживается. Принимать по полстакана настоя за 40 минут до еды в течение одного месяца.

Диагностика болезни

Для определения пневмоторакса и его вида врачу, как правило, достаточно провести осмотр пациента, пальпацию грудной клетки и прослушать дыхание. Во время приступа заболевания у пациента присутствуют характерные признаки и поведенческие особенности, которые упрощают диагностику пневмоторакса.

Человек не может стоять и постоянно сидит или находится в полусидячей позе. Такое положение тела упрощает дыхание и позволяет уменьшить болевой синдром. Кожа у пациента бледная, губы синего цвета из-за одышки и трудного дыхания. Все тело покрыто липким, холодным потом. При пальпации грудной клетки обнаруживается ее смещение, наличие патологических промежутков между ребрами. Показатели артериального давления низкие, сердцебиение учащенное, границы сердечной мышцы смещены в сторону целого легкого.

Диагностика болезни

Для уточнения первичного диагноза проводится рентген грудной клетки. На снимке поврежденное легкое имеет вид светлого пятна, границы органа размытые из-за спавших мягких тканей. Купол диафрагмы размещается внизу, легкое смещено. Во время пункции легкого, которая проводится с диагностической целью, выходит воздух, а давление легочной плевры нулевое.

PAPATOR - медицинский журнал о здоровье