Лапароскопическая парциальная фундопликация по Тупе на 270 градусов

Вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)

Оглавление диссертации Насруллаев, Мурад Магомедович :: :: Казань

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие сведения об ахалазии кардии

1.2. Анатомия и физиология кардиоэзофагеальной области

1.3. Этиология, патогенез и классификация ахалазии кардии

1.4. Медикаментозное лечение больных ахалазией кардии

1.5. Эндоскопическое лечение больных ахалазией кардии

1.6. Хирургическое лечение больных ахалазией кардии

1.7. Эндохирургическое лечение больных ахалазией кардии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Диагностическая ценность различных методов исследования в вери- 42 фикации ахалазии кардии и их обсуждение

3.2. Сравнительная оценка лапароскопического и лапаротомного доступов 47 при хирургическом лечении больных ахалазией кардии

3.3. Результаты хирургического лечения больных ахалазии кардии

3.4. Результаты эндоскопического лечения больных ахалазией кардии

Вмешательства на абдоминальной части пищевода (кардиальная часть)

Заболевания пищевода, наиболее поддающиеся хирургическому лечению, чаще всего локализуются в кардиальной его части. Эта удобная для вмешательства область может быть достигнута как из абдоминального, так и из торакального доступа. Из торакоабдоминального доступа можно легко подойти не только к этой части пищевода, но и к соседним органам (легкому, перикарду, диафрагме, желудку, тонкой и толстой кишкам, селезенке, левой доле печени, поджелудочной железе).

Значение физиологической функции запира-тельного механизма кардии желудка было выяснено в последние десятилетия благодаря работамAllison (1948), Barrett (1950), Berg (1931), Nissen (1953), Rossetti (1966)и др. Нарушения функции кардии в большинстве случаев поддаются коррекции правильно выбранной операцией.

Общее описание

Ахалазия кардии — это хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, вследствие чего происходит непостоянное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок (называется «кардией») и расширением вышерасположенных участков. Развиваться может в любом возрасте.

Читайте также:  Как пневмоторакс может отразиться на состоянии здоровья

Суть ахалазии — дискоординация процессов перистальтики пищевода и расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

Причины ахалазии на настоящий момент не до конца ясны. Особое внимание уделяется состоянию нервной системы пациента — часто ахалазия развивается после перенесенного стресса. Также значение имеет наличие хронических заболеваний пищевода и желудка — гастрит, эзофагит.

Показания к операции

Несмотря на то, что большинство современных гастроэнтерологов приходят к единому мнению по поводу более длительного консервативного лечения, существуют показания, нуждающиеся в радикальном оперативном вмешательстве. К ним относятся Следующие факторы:

Показания к операции
  • Продолжительное консервативное лечение, не дающее положительных, видимых результатов на состояние больного. В этом случае наблюдается постоянная симптоматика.
  • При наблюдении рецидивирующего эрозивного эзофагита.
  • В случае больших размеров диафрагмальной грыжи, способствующей сжиманию других органов и систем в организме.
  • Развитие характерной анемии, полученной вследствие открытого микрокровотечения, которое может быть вызвано из-за эрозии или грыжи.
  • При предраковом состоянии. При пищеводе Барретта.
  • В случае если пациент не способен проводить длительную медикаментозную терапию или вследствие индивидуальной чувствительности к ингибиторам протонной помпы.

Что такое ахалазия кардии

Ахалазия кардии – это заболевание нервно-мышечного характера, связанное с нарушением работы сфинктера, соединяющего пищевод и желудок, проявляется как отсутствие рефлекторного раскрытия прохода при глотании для дальнейшего процесса переваривания. При наличии такого нарушения также страдает перистальтика и тонус пищеводной трубки.

Ахалазия пищевода

Что такое ахалазия кардии

Замечание специалиста: в медицинской литературе можно встретить несколько вариантов названия данного заболевания, в том числе кардиоспазм, хиатоспазм.

Данные касательно распространённости проблемы неточные, разброс цифр довольно большой. В среднем на нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приходится от 5 до 20% всех диагнозов в данной сфере. Согласно данным по обращаемости пациентов, наиболее часто болезнь проявляется в старшем возрасте – в 40-50 лет, а вот в возрастном периоде с 12 до 20 лет кардиоспазм встречается наиболее редко. По половому признаку пациентов статистика примерно одинакова, нельзя сказать, что у мужчин или женщин риск выше.

Читайте также:  Фистулография

Патогенез

Ахалазия кардии пищевода имеет 4 стадии:

  • На первой стадии нарушение прохождения пищи непостоянное, оно вызвано кратковременным нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера (кольцевой гладкомышечной структуры для регулирования прохода) во время акта глотания, а также умеренным повышением базального тонуса.
  • На второй – повышение базального тонуса стабильное, а нарушения расслабления кардиального сфинктера при глотании более выраженные, при этом возникает умеренное расширение в пищеводе выше места спазма.
  • Для третьей стадии характерно образование стеноза (сужения) в результате рубцовых изменений пищевода перед желудком, а также образованием выше кардии значительного расширения (минимум в 2 раза).
  • На четвертой стадии S-образная деформация и выраженное рубцовое сужение вызывают осложнения – эзофагит и параэзофагит.

Стадии ахалазии кардии

Патогенез

Халазия и Ахалазия

Нужно различать ахалазию и халазию.

Халазия кардии – это расширение кардиальной части пищевода, вызванное недоразвитием нервно-мышечного аппарата эзофагокардиального соединения либо выпрямления угла впадения пищевода в желудок – так называемого угла Гиса.

Главным проявлениям халазии кардии считается неспособность проглатывания плотной по консистенции пищи при отсутствии видимых препятствий и сужений пищевода.

Техника операции

В первоначальном варианте она производилась через абдоминальный доступ с пересечением треугольной связки печени, отведением ее левой доли. Суженный сегмент пищевода мобилизуют, низводят в брюшную полость. После этого продольно рассекают мышечную оболочку задней и передней стенки пищевода. Разрез начинают от конца расширенной части пищевода и продолжают вниз по суженному сегменту через кардию на желудок. Длина разреза составляет 8-10 см. Края рассеченных мышц расходятся, неповрежденная слизистая оболочка свободно пролабирует в рану. Таким образом устраняется сужение. Операция Геллера получила широкое распространение среди зарубежных , особенно в Англии и в отдельных хирургических школах Франции.

В последнее время эстрамукозная кардиомиотомия приобрела популярность и у американских хирургов. У нас первую операцию Геллера выполнил в 1919 г. В. М. Минц. По данным А. М. Пляцкого, до конца 1948 г. русские хирурги применили операцию Геллера только в 19 случаях.

В России и Германии операция Геллера долго не прививалась из-за наблюдавшихся после нее осложнений и рецидивов дисфагии.

Читайте также:  Как болит аппендицит – симптомы у женщин

Сейчас операция Геллера при кардии в некотором отношении модифицирована. Большинство хирургов ограничивается рассечением мышечной оболочки передней стенки пищевода и кардии, используя для этого как абдоминальный, так и трансторакальный доступ. Абдоминальным доступом чаще пользуются французские хирурги. Трансторакальный доступ предпочитает большинство отечественных, английских и американских хирургов. Сейчас операция Геллера в различных модификациях получила широкое распространение во многих странах. Многочисленные сообщения в литературе свидетельствуют о хороших непосредственных функциональных результатах в 50-80% случаев после внеслизистой кардиомиотомии. Отдаленные результаты хуже непосредственных. Рецидивы дисфагии у различных встречаются в 7-50% случаев.

Положительный эффект после этой операции сказывается прежде всего в устранении дисфагии. Однако многие авторы указывают, что рентгенологический результат бывает хуже клинического: пищевод не сокращается до нормальных размеров, и контрастная взвесь через кардиальный канал нередко проходит замедленно. Нормальная перистальтика пищевода, как правило, не восстанавливается.

При операции Геллера возникают тяжелые осложнения, связанные с повреждением слизистой оболочки пищевода, причем небольшое отверстие может остаться незамеченным и в последующем послужить источником инфицирования плевры, брюшины и средостения. Кроме того, воспалительный процесс в окружающих тканях может развиться в результате проникновения инфекции через неповрежденную слизистую оболочку, измененную предшествующим эзофагитом. В связи с этим летальные исходы после операции Геллера, по данным литературы, составляют 4-6,5%.

Наиболее существенными недостатками операции Геллера являются:

  • реальная угроза развития воспалительного процесса в средостении и плевральной полости вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода или проникновения инфекции через измененную слизистую без непосредственного ее разрыва;
  • отсутствие во многих случаях инволюции расширенного пищевода и замедленное прохождение контрастной взвеси через кардию;
  • отрицательные результаты при втором типе ахалазии пищевода;
  • нередки рецидивы дисфагии, объясняющиеся рубцеванием тканей по линии рассечения мышечной оболочки пищевода;
  • при широком обнажении слизистой оболочки увеличивается опасность ранения последней, создаются условия для образования дивертикула пищевода и возникновения желудочного рефлюкса;
  • при наличии склеротических изменений в стенке пищевода невозможно выполнить достаточно полноценную внеслизистую миотомию.

Недостатки операции Геллера и неудовлетворительные отдаленные результаты после операций выключения кардии вызвали необходимость модификации известных уже методик и разработки новых. Большой вклад в этот раздел хирургии внесли отечественные авторы.

PAPATOR - медицинский журнал о здоровье