Крурорафия с фундопликацией по тупе – лапароскопическая операция

В последние годы разработаны 3 метода эндоскопического лечения ГЭРБ: 1) метод сшивания складок, 2) инъекционный метод, и 3) радиочастотный метод, также известный, как метод Стретта. Все они предлагаются, как первичный метод, перед применением оперативного метода у части пациентов с ГЭРБ. В данной статье освещается сам метод Стретта, принципы отбора пациентов, материалы исследования и потенциальные осложнения данного метода.

Возможные осложнения фундопликации

Если планируется проведение процедуры, важно уточнить у своего доктора о возможных осложнениях. Среди них могут встречаться: аллергическая реакция на анестезию; повреждение внутренних органов; ограничение способности рвоты или отрыжки; возобновление симптомов рефлюкса; затрудненное глотание; кровотечение; инфекции.

Очень редко процедуру нужно повторять. Повтор фундопликации нужен, если наблюдается появление нового очага грыжи. Среди факторов, которые могут спровоцировать осложнения: предыдущая верхняя абдоминальная хирургия; диабет; курение; большая масса тела; наличие заболеваний легких и сердца.

Подготовка к процедуре

Перед тем как проводить фундопликацию, доктор в обязательном порядке назначает ряд лабораторных и диагностических процедур, а также проводится особая подготовка пациента.

В качестве обследования применяется:

  • физический осмотр;
  • манометрия (специальный тест для измерения мышечных сокращений внутри пищевода в качестве реакции на глотание);
  • эндоскопия (с помощью эндоскопа изучается состояние слизистых как пищевода, так и желудка, а также при необходимости берутся образцы тканей для гистологического исследования);
  • рентген (позволяет доктору рассмотреть свойства структуры органов, особенно при использовании контрастирования).
Подготовка к процедуре

Перед операцией пациент должен:

  1. Обратиться к доктору за консультацией относительно употребления лекарственных средств. Приблизительно за 7 дней нужно будет отказаться от следующих препаратов: клопидогрель, варфарин (и иные препараты, разжижающие кровь), аспирин (препараты противовоспалительного типа).
  2. За 12 часов отказаться от приема пищи и .
  3. Организовать все условия нахождения дома после операции.

Суть методики лечения

Фундопликация по Ниссену предполагает вмешательство в брюшную полость пациента. Операция выполняется открытым путем или при помощи лапароскопии.

Последний вариант оказывается более предпочтительным, так как имеет меньшую продолжительность восстановительного периода и реже вызывает осложнения. Выполнение операции по Ниссену в своем большинстве плановое.

Читайте также:  Как избавиться от жировика на веках в домашних условиях

Экстренное вмешательство необходимо при ущемлении грыжи, что встречается не так часто, как вялотекущая рефлюксная болезнь. Именно это состояние является основным показанием к проведению хирургического вмешательства.

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) – довольно распространенная патология. В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется. После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.

общая схема фундопликации

Суть методики лечения

При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.

Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.

Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время. Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:

  • Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
  • Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда – на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
  • Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
  • Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.

Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.

Восстановительный период

В первые сутки после вмешательства производится введение питательных растворов через вену. На второй день разрешается встать и понемногу употреблять жидкость.

Третьи сутки допустимо питаться овощным бульоном. Вернуться к привычному рациону, за исключением алкоголя, жирной и острой пищи, можно будет в течение 2 месяцев.

Восстановительный период

После проведения фундопликации у пациента утрачивается способность к рвоте и воспроизведению отрыжки, так как клапан перестает работать в обратную сторону. В связи с этим следует избегать любых погрешностей в питании и вести здоровый образ жизни.

Читайте также:  Киста шеи – причины, симптомы, диагностика и лечение

Предоперационные исследования

Необходимо подтвердить диагноз ГЭРБ, оценить степень тяжести, наличие показаний и противопоказаний к операции, сопутствующую патологию в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого проводят:

  1. ФГДС, позволяющую визуально увидеть состояние слизистой пищевода, несостоятельность кардии, наличие стриктур и расширений или заподозрить онкологический процесс со стороны исследуемых отделов пищеварительной трубки;
  2. pH-метрию, подтверждающую заброс кислого содержимого в пищевод;
  3. пищеводную манометрию, которая дает оценку моторной функции, исключает ахалазию;
  4. рентгенографию пищевода и желудка с использованием контрастного вещества для выявления диафрагмальной грыжи.
  5. дополнительно выполняется стандартное для всех операций обследование с забором анализов крови и мочи, проведением ЭКГ, выполнением флюорографии, осмотром терапевта и гинеколога.

Фундопликация посредством лапароскопии и безразрезного способа

Сутью этого хирургического вмешательства является формирование манжеты в нижней части пищевода. Но разрез в этом случае не выполняется. Доступ совершается через проколы, вводящие лапароскоп, со специальными инструментами.

Лапароскопическая методика обладает малыми повреждениями, незначительным болевыми ощущениями, сокращённым послеоперационным периодом. К недостаткам метода относится продолжительность операции более чем в тридцать минут, тромбоэмболические осложнения, операция платная.

В свою очередь американскими хирургами был представлен инновационный способ – трансоральная методика. Сужение пищеводно-желудочного перехода происходит путём использования скрепок, водимых через ротовую полость больного. При этом значительно снижается вероятность развития негативных послеоперационных последствий.

Четыре наиболее часто выполняемых вида фундопликации. A — передняя 270°-фундопликация через левый торакотомный доступ по Белси. B — 360°-фундопликация по Ниссену. Требует мобилизации дна желудка. C — задняя 270°-фундопликация по Тупе. D — 180°-фундопликация по Дору, не требующая мобилизации дна желудка.

Техника фундопликации по Ниссену . Выполняют верхнее-срединную или устанавливают пять лапароскопических портов.

Левую долю печени отводят. Выделение пищевода начинается с пересечения пищеводно-диафрагмальной связки, обычно выше печеночной ветви переднего блуждающего нерва. Это позволяет получить доступ к ножкам диафрагмы. Рассечение продолжают кзади вдоль левой и правой ножек до их соединения за пищеводом. Затем пересекают короткие желудочные сосуды, и, чтобы осуществить доступ к основанию левой ножки диафрагмы, желудок отводят от диафрагмы книзу. Пенроуза устанавливают за пищеводом под контролем зрения. Пищеводно-желудочный переход отводят книзу, и все сращения разделяют, чтобы мобилизовать 2-3 см пищевода в брюшную полость. Ножки диафрагмы затем снова сшивают за пищеводом отдельными узловыми швами. После закрытия диафрагмы дно желудка перемещают за пищевод слева направо. В желудок трансорально помещают толстый зонд (56-60F), после этого контролируют состояние швов на диафрагме. Затем накладывают два или три отдельных шва нерассасывающиится нитями, чтобы сшить стенки желудка, обычно захватывая стенку пищевода. Важно, чтобы зонд обеспечивал сводное положение фундопликационной манжеты. Вообще, фундопликационная манжета не должна превышать 2 см. Создание короткой, свободной фундопликационной манжеты при фундопликации по Ниссену — важно для предотвращения дисфагии.

Читайте также:  Внутреннее кровотечение при травме селезенки

Послеоперационный период включает недолгое пребывание в стационаре, где пациент придерживается щадящей диеты (мягкой и жидкой пищи), чтобы облегчить эвакуацию. Диету сохраняют в течение 3-6 нед после .

Обследование

Для устранения симптомов гэрб хирургический процесс проводится исключительно после тщательного медицинского обследования. Гастроэнтерологу необходимо удостовериться, что наблюдаемая симптоматика (наличие изжоги, отрыжки, дисфагии, дискомфорта в области грудной клетки) относится непосредственно к рефлюксу, а не является следствием другой патологии.

К предоперационным обследованиям относятся:

  1. Проведение фиброэндоскопии, необходимой для: подтверждения присутствия эзофагита; наблюдения несмыкания кардии; фиксирования общего состояния структуры, дилатации пищевода; исключения развития новообразования на стенках желудка и пищевода; подтверждения наличия грыжи в пищеводе, фиксирования её размерных параметров и расположения.
  2. Проведение суточной рН-метрии пищевода, направленной на подтверждение наличия забрасываемого содержимого желудка. Эта процедура важна при условии отсутствия патологии после эндоскопического обследования и наличия постоянной симптоматики.
  3. Выполнение манометрии пищевода, необходимой для: исключения ахалазии кардии; оценки перистальтики пищевода.
  4. Проведение рентгеноскопии, необходимой с целью уточнения расположения, размера пищеводно-диафрагмальной грыжи.
  5. Сдача крови, мочи пациента. Проведение биохимического анализа крови.
  6. Сдача крови на выявление хронических инфекционных заболеваний.
  7. Проведение флюорографии, ЭКГ, посещение терапевта.
PAPATOR - медицинский журнал о здоровье