Какие осложнения могут быть после лапароскопии

Рис. 1. Топографо-анатомические взаимоотношения селезенки, почки, поджелудочной железы.

Проведение лапароскопии у домашних животных (методика)

Наша клиника применяет лапароскопию, как метод исследования и вмешательств, свыше 20 лет. И накопленный опыт позволяет свидетельствовать об эффективности и значимости метода, значение которого год от года возрастает в ветеринарной медицине. Наш опыт изложен в методических рекомендациях «Лапароскопия в клинике мелких домашних животных» и монографии «Эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта у мелких домашних животных» Садовникова Н.Ю., Собещанская М.О., Лебедев А.В.

Показания к диагностической лапароскопии:

  • подозрение на повреждение органов брюшной полости (политравма, тупая травма живота); Лапароскопия. Кровотечение в брюшную полость.
  • опухоли брюшной полости или подозрение на опухоли брюшной полости; Лапароскопия. Метастатическое поражение сальника и париетальной брюшины.
  • гапатомегалия, гепатоспленомегалия неясной этиологии (для проведения биопсии); Лапароскопия. Хр. Гепатит.
  • Лапароскопия. Хр. Гепатит. Биопсия печени.
  • асцит неясного происхождения;
  • подозрение на острое заболевание брюшной полости (непроходимость).

Противопоказания к диагностической лапароскопии:

  • нарушения свертывающей системы крови;
  • сердечная недостаточность;
  • заболевания органов дыхания в стадии декомпенсации;
  • тяжелые воспалительные заболевания брюшной полости;
  • выраженный спаечный процесс в брюшной полости;
  • диафрагмальная грыжа, травма диафрагмы.

Краткая клиническая характеристика наблюдений и методика работы

Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ осложнений лапароскопических операций, произведенных в гинекологическом отделении Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) за период с 1995 по 2002 годы, а также осложнений, наблюдавшихся в некоторых гинекологических клиниках г. Москвы.

Следует также отметить, что сведения, полученные из других лечебных учреждений, являются неполными и не позволяют изучить истинную частоту осложнений лапароскопии при выполнении гинекологических вмешательств. Из этических соображений мы не указываем названия этих лечебных учреждений. Абсолютно полные данные были получены из гинекологического отделения Центра планирования семьи и репродукции.

Всего нам удалось собрать сведения о 225 осложнениях, возникших во время выполнения или явившихся следствием лапароскопических гинекологических операций, из них 87 произошли в гинекологическом отделении ЦПСиР. Краткая характеристика лапароскопических операций, произведенных в гинекологическом отделении ЦПСиР.

Оперативная лапароскопия в последние годы заняла ведущее место в гинекологической практике многих лечебных учреждений города Москвы, не стал исключением и ЦПСиР. Всего за период с 1995 по 2002 годы в гинекологическом отделении ЦПСиР было произведено 5587 лапароскопических операций. На диаграмме 1 представлена динамика количества выполненных в ЦПСиР лапароскопических операций по годам.

Данные диаграммы наглядно демонстрируют увеличение общего количества лапароскопических вмешательств с 1995 по 2002 годы. Существенный рост эндоскопических операций, начиная с 1999 года, был связан с открытием в отделении второй операционной. Наряду с этим следует заметить, что в 1995-1998 гг. лапароскопические операции выполнялись только двумя хирургами, а с 1999 года все врачи отделения стали производить эндоскопические вмешательства.

Увеличение количества выполненных операций естественно сопровождалось значительными изменениями сложности и существенным расширением их объема. В этой связи все лапароскопические операции, проведенные в гинекологическом отделении Центра, были разделены на 4 группы (по классификации Querleu D и соавт. 1995): 1.

Диагностическая лапароскопия. 2. Малые лапароскопические операции. Стерилизация, биопсия яичников, операции при поликистозе яичников, пункция и аспирация кист яичников, лечение эндометриоза 1 степени по классификации R-AFS, адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе. 3. Большие лапароскопические операции.

Лапароскопические операции, применяемые при лечении эндометриоза 2-3 степени выраженности, сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия, фимбриопластика, тубэктомия и сальпинготомия при эктопической беременности, цистэктомия, аднексэктомия и др. 4. Лапароскопические операции повышенной сложности. Консервативная миомэктомия, гистерэктомия, лапароскопическое лечение эндометриоза 3-4 степени, лимфаденэктомия, лапароскопические операции для коррекции пролапса половых органов и недержания мочи, радикальная гистерэктомия и др.

Спектр и частота хирургических вмешательств, выполненных лапароскопическим доступом, по мере накопления опыта и совершенствования навыков за истекший период претерпела существенные изменения. Это обстоятельство оказывало непосредственное влияние на структуру лапароскопических осложнений. Для удобства восприятия и детального анализа причин возникновения осложнений лапароскопии мы сочли целесообразным разделить весь период наблюдения на два четырехлетних промежутка, с 1995 по 1998 гг.

и 1999 по 2002 гг. В течение 1995-98 гг. в нашей клинике происходила отработка техники и освоение методики основных лапароскопических операций (операции по поводу бесплодия, на придатках матки, миомэктомия, гистерэктомия и др.). Последние четыре года характеризуются дальнейшим расширением и совершенствованием выполнения эндоскопических вмешательств повышенной сложности (у пациенток с чревосечениями в анамнезе, при распространенных формах эндометриоза, коррекция недержания мочи и пролапса гениталий).

Топографическая анатомия селезенки

Селезенка представляет собой небольшой орган клиновидной формы, расположенный в верхнем квадранте живота, ограниченный спереди задней стенкой большой кривизны желудка, сзади – левой почкой, сверху – диафрагмой, снизу – селезеночным изгибом ободочной кишки (рис. 1).

Читайте также:  Аноскопия в Москве - подготовка к обследованию и процедуре

Основное значение для оперирующего хирурга имеет состояние связочного аппарата с проходящими сосудами и его взаимоотношение с прилежащими органами. В классическом варианте выделяют две крупные связки, желудочно-селезеночная (располагается спереди) и селезеночно-почечная (сзади), и две мелкие — селезеночно-диафрагмальная (сверху) и селезеночно-ободочная (снизу) (рис. 2,3,4).

Из крупных связок наиболее важна желудочно-селезеночная, в которой проходят короткие сосуды желудка и левые желудочно – сальниковые сосуды. Продолжением связки по большой кривизне, ниже селезенки, является уже желудочно-ободочный отдел большого сальника, в котором располагаются левые желудочно-сальниковые артерии. Латеральный отдел отдельно выделяется в селезеночно-сальниковую связку.

Вторая крупная связка селезенки – селезеночно-почечная. Она как бы окутывает селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы и образует задний листок желудочно-селезеночной связки. Верхняя часть данной структуры простирается выше почки и соединяет верхний полюс селезенки с диафрагмой (селезеночно-диафрагмальная связка).

Селезеночно-ободочная связка проходит от нижнего полюса селезенки к селезеночному изгибу.

Селезеночно-почечная, диафрагмально – ободочная (рис. 4) и селезеночно-диафрагмальная связки обычно лишены сосудов, поэтому их можно безбоязненно и без осложнений пересекать при мобилизации селезенки.

Строение селезеночной артерии отличается значительной вариабельностью (рис. 5).

Разнообразны варианты ее изгибов, мест отхождения панкреатических ветвей и типов конечного ветвления. В 90% случаев селезеночная артерия берет начало от чревного ствола. Затем, извиваясь, она идет над телом и хвостом поджелудочной железы вглубь, к задней париетальной брюшине сальниковой сумки.

Селезеночная артерия обеспечивает основное кровообращение тела и хвоста поджелудочной железы, отдавая к ним 4-5 ветвей, две из которых обычно являются доминантными.

Приближаясь к воротам селезенки, селезеночная артерия, как правило (70-80%), делится на две основные ветви, реже — на три. В 2/3 случаев встречается ранний вариант разделения артерии и широкое разделение сосудов в области ворот.

Желудочно-селезеночные (короткие желудочные) сосуды начинаются от воротных ветвей селезеночной артерии, пересекают желудочную поверхность селезенки и достигают большой кривизны желудка. Самая высоко расположенная артерия проходит в узком отделе желудочно-селезеночной связки, далеко сзади за кардиальным отделом желудка.

Селезеночная вена располагается ниже и кзади от селезеночной артерии и проходит по задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы. В нее впадает левая желудочно-сальниковая вена, несколько вен поджелудочной железы, в 35% случаев — нижняя брыжеечная вена, в 31% — левая желудочная вена и, достаточно редко, короткие вены желудка (чаще всего они впадают непосредственно в селезенку). Позади шейки поджелудочной железы селезеночная вена сливается с верхней брыжеечной веной, в результате чего образуется воротная вена. По селезеночной вене проходит около 30% всей крови, циркулирующей в системе воротной вены.

Хвост поджелудочной железы (рис. 6) в 50% случаев располагается на уровне середины селезенки, непосредственно в области ворот, в 42% — у нижнего полюса, и только в 8% — у верхнего полюса селезенки. У 30% пациентов поджелудочная железа непосредственно соприкасается с селезенкой, у 70% — размещается примерно в 1 см от ее поверхности.

Добавочные селезенки (рис. 7) встречаются у 10-30% индивидуумов и в большинстве случаев располагаются в местах, развивающихся из дорсального мезогастриума.

Из числа пациентов, у которых обнаруживаются добавочные селезенки, у 63% имеется одна, у 20% — две и у 17% — три и более. В 85-95% случаев рассматриваемые образования располагаются в воротах селезенки или в непосредственной близости от них.

Наиболее эффективные методы обнаружения добавочных селезенок- компьютерная томография и радиоизотопное сканирование с использованием тромбоцитов меченных 111 In или 99 Тс. Интраоперационно поиск добавочных селезенок в первую очередь необходимо проводить в местах, где они локализуются чаще всего:

  • в воротах селезенки;
  • в области хвоста поджелудочной железы;
  • в связках селезенки:
    • желудочно-селезеночной,
    • селезеночно-ободочной,
    • желудочно-ободочной,
    • селезеночно-почечной.

У 5-14% индивидуумов добавочные селезенки могут локализоваться и в других местах:

  • в большом сальнике;
  • вдоль селезеночной артерии;
  • в брыжейке тонкой или толстой кишки;
  • в полости малого таза (у женщин);
  • в области левой яичковой артерии (у мужчин).

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Холостова, Виктория Валерьевна

104 Выводы

1. У детей грудного возраста при проведении лапароскопии влияния С02-пневмоперитонеума наиболее значимо отражаются на состоянии газового состава крови, особенно у пациентов периода новорожденное™. При этом, индуцированные лапароскопией кардио-респираторные изменения сопоставимы с таковыми при проведении «открытых» операций. Преимущества лапароскопических вмешательств перед традиционными отражаются в менее выраженных уровнях гипотермии, кровопотери и изменении уровня глюкозы крови — маркера гормонально-метаболического стрессового ответа на хирургическую агрессию

2. Модифицированный метод бальной оценки хирургического стресса является объективным способом определения травматичности оперативных вмешательств у новорожденных и детей грудного возраста и позволяет проводить сравнительный анализ лапароскопических и традиционных «открытых» операций.

Читайте также:  Гидропластика межпозвоночной грыжи в клиниках россии

3. Сравнительный анализ лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств показал, что лапароскопия является менее травматичным способом оперативного лечения экстренных абдоминальных хирургических заболеваний и не имеет возрастных ограничений.

4. Осложнения интраоперационного и послеоперационного периодов после лапароскопических вмешательств не являются специфичными и встречаются реже в сравнении с традиционными «открытыми» операциями.

1. Лапароскопическая хирургия на современном этапе является неотъемлемой частью детской хирургии и не имеет возрастных ограничений. В связи с этим, в ведущих детских хирургических клиниках целесообразно организовать работу отделений или клинических групп по эндоскопической хирургии, с наличием специализированной операционной, оснащенной необходимым видеоэндоскопическим оборудованием и инструментами, предназначенными для детей раннего возраста.

2. При выполнении лапароскопических вмешательств у детей ранней возрастной группы необходимо строго придерживаться ряда технических требований:

Место первой пункции брюшной стенки должно быть удалено от проекции пупочной вены, особенно у новорожденных детей;

При первой пункции использовать только атравматичные тупые троакары,

Необходимо использовать инструменты малого диаметра — не более 3-х мм,

Все операции должны выполняться при низком интраабдоминальном давлении пневмоперитонеума не превышающем 6-8 мм рт ст,

Скорость подачи углекислого газа не должна превышать 1-1,5 л/мин,

Обязательным условием является проведение интраоперационного мониторинга основных показателей газообмена, электролитного состава крови, гемодинамических показателей, температуры тела и диуреза.

3. В ургентной хирургии новорожденных и детей грудного возраста при синдроме приобретенного «острого живота» в настоящее время практически все неясные случаи являются показанием к диагностической лапароскопии. При этом, подавляющее большинство случаев кишечной непроходимости различного генеза (спаечной, кишечной инвагинацией и др.), острого аппендицита, дивертикула Меккеля, ЯНЭК и др., может быть не только достоверно диагностировано с помощью лапароскопии, но и радикально вылечено методами малоинвазивной лапароскопической хирургии.

4. При разработке и внедрении миниинвазивных технологий в детскую хирургическую практику необходимо с позиций доказательной медицины проводить сравнительные исследования оперативных вмешательств, используя методику бальной оценки оперативной агрессии, основанную на объективных критериях эффективности и безопасности операций.

Гематома в брюшной полости лечение

Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних органов являются наиболее тяжелыми и опасными. При этом различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому

Забрюшинная гематома (правильнее — забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы.

Забрюшинные гематомы в зависимости от их распространенности могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. Если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем не менее 1,5 л, при достижении верхних полюсов — 2 л, при распространении на диафрагму — 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома paспространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку. В таких случаях нередко часть крови (200—300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободну брюшную полость, что сопровождается соответствующей клинической картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что возможен прорыв напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающимся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового сплетений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта

Через 5—6 дней парез желудочно-кишечного тракта начинает разрешаться, но одновременно нарастает эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.

Разделение повреждений в зависимости от того, какие органы пострадали — паренхиматозные или полые, имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течении осложнений. Если при повреждениях паренхиматозных органов ведущей патологией является массивная кроволотеря, то при травме полых органов — фактор массивного инфицирования: например, средостение и плевральная полость инфицируются при разрыве пищевода, брюшная полость и забрюшинное пространство — при разрывах органов желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря.

Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов следует различать: поверхностные разрывы (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и почек); глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины); центральные разрывы, проходящие через область ворот; подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой); центральные гематомы (разрывы в глубине паренхимы с сохраненной капсулой); отрыв или размозжение целого органа или его части.

Читайте также:  Как избавиться от фиброаденомы без помощи хирурга?

Среди повреждений полых органов различают надрыв серозной или слизистой оболочки; ее разрыв; отрыв или размозжение При разрывах полых органов большое значение имеет его расположение по отношению к серозной полости

Ущемление паховой грыжи

Прошло еще три недели. Записаться на УЗИ, чтобы подтвердить радостную новость, мне все никак не удавалось – записи не было, а малыш тем временем рос, развивался, научился быстро ползать и стоять. На фоне новых умелок началось стремительное увеличение пахово-мошоночной грыжи слева, правосторонняя грыжа по-прежнему не давала о себе знать.

После 8-ми месяцев стало еще хуже: буквально каждый раз, как я меняла ребенку памперс, я отмечала ухудшение с левой стороны (правосторонняя паховая грыжа по-прежнему не проявлялась). Стало понятно, что до года мы не доходим, поэтому я приняла решение в первый же рабочий день (а были майские праздники) бежать к хирургу за направлением на операцию.

Рабочего дня мы так и не дождались. Ребенок активно ползал по ковру и вдруг внезапно заплакал, горько так, обиженно, со слезами. Взяли на ручки – не помогло, попробовали покормить – продолжил рыдать, да еще и срыгнул фонтаном. Тут я заподозрила неладное, раскрыла памперс, а там обе (!) грыжи во всей красе!

Как я уже писала, у ребенка наблюдались проблемы со стулом (очень редкий и от этого твердый), и в тот же день ему как раз нужно было поставить глицериновую свечку, чтобы вызвать стул. В общем-то, я отдавала себе отчет в том, что эти действия могут спровоцировать повторное и более сильное ущемление, но так как ребенку какать в любом случае надо, свечку поставила. Так оно и вышло: ребенок начал тужиться, грыжа ущемилась, вправить я её уже не могла, так что вызвала скорую помощь.

Пока ехала скорая помощь, ребенок, несмотря на все свои мучения, умудрился сходить в туалет, а еще через некоторое время перестал плакать, из чего я сделала вывод, что ущемление всё же ушло, но смотреть не стала – пусть посмотрит доктор, это ведь зрелище не для слабонервных… При осмотре врачом скорой помощи малыш сильно плакал, когда тот пытался вправить грыжу, хотя с виду она уже была не ущемлена или, возможно, не так сильно ущемлена, как до этого. Затем врач сказал, что не может с уверенностью сказать, прошло ли ущемление, и нас повезли в Филатовскую больницу.

Как я уже писала, у ребенка наблюдались проблемы со стулом (очень редкий и от этого твердый), и в тот же день ему как раз нужно было поставить глицериновую свечку, чтобы вызвать стул. В общем-то, я отдавала себе отчет в том, что эти действия могут спровоцировать повторное и более сильное ущемление, но так как ребенку какать в любом случае надо, свечку поставила. Так оно и вышло: ребенок начал тужиться, грыжа ущемилась, вправить я её уже не могла, так что вызвала скорую помощь.

Возможные осложнения после лапароскопии

Несмотря на то, что процедура лапароскопического удаления — это хирургическая операция с минимумом последствий, для нее не характерно полное отсутствие каких-либо проблем в послеоперационном периоде. Дело в том, что даже деликатное воздействие, и тем более удаление новообразований, целого органа или его части, являются травматическим воздействием на организм. Предугадать, какой будет его реакция, можно, но не 100% результатом.

Самые распространенные негативные последствия лапароскопии связаны с повреждениями кровеносных сосудов и нервных окончаний в области раны на передней брюшной стенке. Такие осложнения встречаются практически у всех пациентов. Выражаются они локальной потерей чувствительности, утратой контроля над мышцами пресса (живот какое-то время после операции нельзя втянуть, чтобы он выглядел плоским). Второе по распространенности осложнение — воспаление наружных ран (на месте проколов) в результате неправильной асептики и ухода за швами.

Менее распространены сложные последствия операции:

Возможные осложнения после лапароскопии
  • внутреннее кровотечение;
  • воспаление и нагноение ран на внутренних органах;
  • перфорация кишечника и других органов;
  • формирование грыжи на передней брюшной стенке.

Если операция проводится опытным хирургом, риск повреждения органов, крупных кровеносных сосудов и мышц брюшины крайне мал. Однако результат операции и вероятность возникновения осложнений зависят не только от профессионализма и ответственности врача, но и от действий пациента перед и после лапароскопии.

Важно! Чтобы сократить риск появления осложнения до минимума, необходимо строго соблюдать рекомендации лечащего врача по подготовке к лапароскопии и реабилитации.

PAPATOR - медицинский журнал о здоровье