Эндартерэктомия при атеросклерозе нижних конечностей

Операция каротидная эндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой.

Эндартерэктомия – что это такое

Эндартерэктомия – это хирургическая операция реконструктивного типа, которая широко используется для коррекции последствий атеросклероза. Её главная цель – освобождение просвета артерий от жировых отложений, препятствующих кровотоку. Восстанавливается кровоснабжение на тех участках сосудистого русла, которые были вовлечены в патологический процесс.

Эндотелиальная выстилка сосудов в норме гладкая и ровная. При развитии атеросклероза на внутренней оболочке образуются отложения из холестерина. По мере прогрессирования болезни жировые наросты накапливают соли кальция. Это способствует увеличению их размеров. Происходит сужение просвета артерий, кровоснабжающих жизненно важные органы, которые начинают испытывать недостаток кислорода.

При обширном поражении сосудистой сети во избежание ишемии органных структур больным показано проведение реконструктивной операции. Чаще всего вмешательство выполняется на каротидных артериях, а также на приносящих сосудах нижних конечностей. Как любая операция, эндартерэктомия имеет четкие показания:

  • просвет сосудистого русла стенозирован на 70% и более;
  • в анамнезе имеется перенесённое нарушение мозгового кровообращения (операция выполняется во избежание повторного инсульта в отдалённом периоде);
  • по данным инструментальных исследований жировые отложения сформированы по типу тромбов;
  • наслоения липидов имеются на стенках обеих сонных артерий;
  • диагностирована ишемия мягких тканей нижних конечностей.
Эндартерэктомия – что это такое

Кроме этих случаев эндартерэктомия выполняется при отсутствии должного эффекта от консервативной терапии. Хирургическая коррекция атеросклероза возможна тогда, когда у больного нет противопоказаний к операции. К ним относятся: пожилой возраст пациента, хронические заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации, «свежий» инфаркт миокарда, нарушения гемостаза различного генеза, неопластические процессы любой локализации).

Методика выполнения операции зависит от её разновидности. При прямом способе разрез начинают после того, как больной окажется под общим наркозом. После выделения артерии её стенку разрезают, жировой нарост отделяют от эндотелия тупым путем. Там, где целостность сосуда была нарушена, выполняется ангиопластика заплатой из синтетического материала.

Эверсионный способ предполагает выполнение поперечного разреза поврежденного сосуда. Чтобы избавиться от жировых бляшек, хирурги с помощью специальных инструментов выворачивают участок сосудистого русла «наизнанку». Полное иссечение пораженного участка выполняется при выраженном атеросклерозе. На место удалённого участка сосуда вшивается протез из синтетического материала.

Каротидная эндартерэктомия: как выполняется операция, осложнения

При атеросклеротических изменениях в сосудах практически останавливается кровоток, из-за чего страдают многие жизненно важные органы.

Одним из методов устранения препятствия для кровоснабжения является эндартерэктомия — хирургическое вмешательство, в ходе которого хирург удаляет холестериновую бляшку вместе с внутренним слоем сосуда (интимой).

В результате вмешательства восстанавливается кровообращение, а риск фатальных изменений — инсульта с последующей инвалидизацией, летального исхода — снижается в несколько раз.

Когда проводится операция?

Прямыми показаниями к каротидной эндартерэктомии считаются состояния, при которых наблюдается ослабление кровоснабжения жизненно важных органов. Обычно это происходит, когда просвет крупных сосудов уменьшается на 70% и больше.

При такой степени атеросклеротических изменений в составе бляшек наблюдаются не только жировые клетки (липопротеиды), но и затрудняющие их рассасывание вещества: молекулы кальция, соединительнотканные волокна, тромбоциты.

Читайте также:  Воспаление прямой кишки: симптомы и лечение проктита

При использовании консервативных методов лечения атеросклеротическое поражение артерий не уменьшается. Напротив, под бляшкой начинаются необратимые изменения сосудистого эндотелия. Он утрачивает эластичность и не способен «подстраиваться» под изменения нагрузок.

В результате может произойти разрыв сосуда или отсоединение бляшки с последующим ее продвижением в сердце, головной мозг и внутренние органы.

Сосудистые хирурги склонны назначать эндартерэктомию пациентам, у которых наблюдаются симптомы прогрессирующего атеросклероза:

  • повторяющиеся ишемические и транзиторные атаки;
  • устойчивая утрата чувствительности частей тела (в том числе нижних конечностей);
  • усиливающиеся головные боли при атеросклерозе сосудов головы и шеи;
  • развивающаяся атеросклеротическая деменция;
  • некроз тканей, устойчивые дисфункции внутренних органов.

В случае, когда пациент не предъявляет жалоб на перечисленные симптомы, специалисты ориентируются на выявленную в ходе диагностики картину. Если в ходе обследования выявлено сужение просвета сосудов на 70%, если в анамнезе за последний год присутствует инсульт, гипертоническая болезнь и поражение сонных артерий, эндартерэктомия проводится в плановом порядке.

В России эндартерэктомию часто назначают пациентам, у которых наблюдается прогрессирование атеросклероза, а консервативная терапия не помогает замедлить рост холестериновых бляшек.

Послеоперационный период

Каротидная эндартерэктомия: как выполняется операция, осложнения

В течение 2-3 дней после проведения эндартерэктомии пациент остается в стационаре хирургического отделения. В ранний послеоперационный период медицинский персонал внимательно следит за показателями крови и проводит мониторинг артериального давления. Спустя сутки проводят контроль мозгового кровообращения и разрешают больному встать с постели.

На раннем этапе восстановления важно поддерживать умеренную физическую нагрузку: гулять по палате и коридору отделения, самостоятельно ходить в туалет и выполнять гигиенические процедуры. Для восстановления кровообращения и предотвращения образования тромбов в прооперированном сосуде назначают препараты:

  • противосвертывающие средства на основе аспирина или гепарина (второй назначают при склонности к тромбообразованию);
  • статины для регуляции уровня холестерина в крови (Аторвастатин, Розувастатин и их аналоги);
  • гипотензивные препараты (Энап, Ренитек, Квадроприл и другие).

Во время нахождения в стационаре препараты могут вводиться внутривенно или внутримышечно. После выписки средства можно принимать перорально.

Особое внимание следует уделить диете. Без нее послеоперационный период может осложниться ростом показателей холестерина в крови и другими нарушениями.

В первые сутки после проведения каротидной эндартерэктомии разрешена только жидкая и легкая пища: куриный бульон, натуральный йогурт, немного протертого некислого творога, минеральная вода без газа.

Когда ЖКТ придет в норму, рацион составляют в соответствии с рекомендациями к лечебному столу № 10.

Возможные осложнения

Как любая операция, каротидная эндартерэктомия может иметь осложнения:

  • у 1-3% пациентов после вмешательства происходит инсульт;
  • у 2-3% пациентов спустя несколько дней после операции обнаруживается рестеноз — повторное сужение прооперированного сосуда;
  • у 2-15% пациентов после операции отмечаются неврологические нарушения — онемение лица, шеи или языка, осиплость голоса или изменение его тембра, затруднение глотания.

Риск опасных осложнения каротидной эндартерэктомии возрастает в разы, если пациент продолжает курить.

: каротидная эндартерэктомиия

Каротидная эндартерэктомия

Если вы перенесли транзиторную ишемическую атаку (развитие очаговой неврологической симптоматики, полностью регрессировавшей в течение 24 часов) или так называемый «малый» инсульт (симптоматика регрессировала в течение 3 недель), вы находитесь в группе людей с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта).

В ряде случаев причиной развития инсульта является стеноз (сужение) внутренней сонной артерии атеросклеротической бляшкой.

Оценить степень атеросклеротического поражения (стеноза) артерий, кровоснабжающих головной мозг (сонных и позвоночных) может методика дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий — «УЗИ сосудов шеи» — скрининговый метод безболезненной и быстрой диагностики.

Читайте также:  Как вылечить длительно незаживающую рану анального канала

Эта методика, помимо названных достоинств, характеризуется недостатком в виде существенной зависимости от оператора (врача, выполняющего исследование).

Так как результаты дуплексного сканирования определяют тактику (хирургического) лечения, мы в Центре нейрохирургии всегда выполняем это исследование в процессе консультации пациента, независимо от наличия у него заключения из других центров.

В тех случаях, когда точную степень стеноза сонной или позвоночной артерии с помощью названной методики оценить не удается, пациенту может быть предложено проведение СКТ-ангиографии брахиоцефальных артерий.

Это высокоинформативная методика, используемая в спорных ситуациях. Ее применение сопряжено с использование рентгеновских лучей и введением контрастного вещества.

Если Вам рекомендовано названное исследование, обязательно сообщите врачу о наличии известной аллергии на контрастное вещество и/или заболеваний почек.

Тактика лечения

При выявлении стеноза (сужения просвета) внутренней сонной артерии на 70% и более у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА), мы предлагаем проведение операции — каротидной эндартерэктомии.

По своему характеру операция носит профилактической характер и цель ее проведения — снизить риск развития инсульта в будущем.

В тех случаях, когда степень стеноза внутренней сонной артерии достигает 100% (окклюзия артерии), рассматривается необходимость проведения операции создания экстра-интракраниального сосудистого микроанастомоза (ЭИКМА).

Ориентировочная оценка риска развития инсульта у пациента, перенесшего ТИА, со стенозом внутренней сонной артерии около 70%:

  • при проведении только консервативной терапии (таблетки, уколы, капельницы) инсульт разовьется у 1 из 6 пациентов
  • после проведения каротидной эндартерэктомии риск снижается до 1 из 35 пациентов
  • существует риск развития инсульта в процессе проведения операции или в раннем послеоперационном периоде — примерно у 1 пациента из 30. Риск зависит от степени стеноза артерии, наличия атеросклеротических бляшек в других артериях, кровоснабжающих головной мозг.

Все показания, противопоказания и риски проведения каротидной эндартерэктомии доктор обсудит с Вами во время очной консультации.

Как протекает операция?

Каротидная эндартерэктомия в зависимости от показаний может проводиться под общей или местной (локо-регионарной) анестезией.

В ряде случаев наличие сопутствующих заболеваний, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, требует отказа от общей анестезии (наркоза) и проведения операции под местным обезболиванием. Наши высококвалифицированные анестезиологи сделают все возможное, чтобы Вы не испытывали дискомфорта во время операции.

Метод обезболиванияв каждом конкретном случае обсуждается нейрохирургом и анестезиологом и зависит от ряда факторов (результаты дуплексного сканирования, наличие сопутствующих заболеваний, психо-эмоциональное состояние пациента и др.).

Операция начинается с линейного разреза на передне-боковой поверхности шеи от угла нижней челюсти по направлению к грудине длиной 7−10 см либо разрез производится по кожной складке в поперечном направлении.

Поэтапно выделяются крупные артерии и вены, затем на общую, наружную и внутреннюю сонные артерии накладываются временные зажимы, вскрывается просвет внутренней сонной артерии, удаляется атеросклеротическая бляшка, стенка артерии ушивается. Мягкие ткани ушиваются послойно.

При операциях на сосудах шеи мы используем только внутрикожный (косметический) шов для достижения хорошего эстетического эффекта.

После выписки

Ваш лечащий врач назначит Вам необходимые лекарственные препараты и контрольное дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов через 3−4 месяца.

Послеоперационный период после эндартерэктомии

В зависимости от того, как протекает операция пациент после операции может оставаться в больнице в течение некоторого времени. В течение первых 24 часов пациент нуждается в активизации деятельности. Через месяц после операции, пациент должен быть осмотрен хирургом. Рекомендуется дуплексное ультразвуковое сканирование для оценки характера кровотока. Вы должны немедленно обратиться к врачу в следующих ситуациях:

  • Мышечной слабости
  • онемения
  • нарушения речи
  • ухудшение
  • грудной боли
  • лихорадки, озноба, выделения из раны
  • увеличивающегося отека и боли
  • сбивчивого дыхания
Читайте также:  Общий анализ крови при хронической дыхательной недостаточности

Необходимо контролировать уровень холестерина в крови, артериальное давление, уровень сахара в крови и соблюдать диету при высоком холестерине.

Возможные осложнения

 По данным литературы после операции на сонной артерии возможны следующие осложнения:

  • Кровотечение из места операции – очень редкое осложнение встречающееся не более 0, 2% случаев от всех операций. При своевременном выявлении проводится раскрытие раны, выявление источника кровотечения и окончательная его остановка.
  • Послеоперационный ишемический инсульт – после операции по поводу патологической извитости встречается достаточно редко, не более 1% всех случаев операций. Чаще всего связан с тромбозом реконструированной сонной артерии. При своевременном выявлении нарушения мозгового кровообращения повторная операция с удалением тромба позволяет восстановить мозговой кровоток.
  • Повреждения возвратного или подъязычного нерва. При травме возвратного нерва возникает осиплость голоса. Возвратный нерв может быть поврежден при растяжении раны во время доступа или случайно пересечен. В первом случае нарушение голоса будет обратимым, в другом случае постоянным. При повреждении подъязычного нерва возникает девиация языка в сторону и поперхивание при приеме жидкой пищи. Единственным способом предупреждения этих осложнений является безупречная техника оперирования сонных артерий. В нашей клинической практике таких осложнений не встречалось.
  • Нагноение послеоперационной раны – крайне редкое осложнение, которое может развиться у больных с хроническими гнойными процессами легких и средостения, ослаблении иммунитета. В нашей практике не встречалось.

Оперативные вмешательства, проводимые на сонных артериях, проводятся по хорошо отработанным техникам с использованием новейшей высокоточной аппаратуры. Это помогает избежать множества неблагоприятных последствий.

Но иногда после операции имеется риск появления ряда осложнений, к которым относят:

  • инфаркт миокарда;
  • острое нарушение мозгового кровообращения — инсульт;
  • нарушения дыхания;
  • гипертонический криз;
  • поражение нервных стволов;
  • присоединение вторичной инфекции;
  • внутреннее кровотечение;
  • повреждение сосудистой стенки с последующим формированием тромба;
  • реакции гиперчувствительности если у пациента обнаружилась аллергия на материал стента.

Прогноз после операции на сонной артерии благоприятный. Однако, любое заболевание легче предупредить, нежели лечить.

С этой целью следует придерживаться активного образа жизни, правильного питания и режима дня, а также своевременно лечить имеющиеся заболевания.

Каротидная эндартерэктомия в нашей клинике является безопасным вмешательством. Серьезные осложнения в послеоперационном периоде мы отмечали только у 0,5% пациентов. После операции удаления бляшек из сонных артерий могут наблюдаться следующие осложнения:

  • Инсульт во время или после операции – развивается по различным причинам. Чаще всего это может быть тромбоз реконструированной артерии или эмболия (перенос кусочка бляшки) в мозговые артерии. Пациент должен внимательно наблюдаться в раннем послеоперационном периоде, чтобы заметить неврологические проблемы как можно раньше и принять меры. Частота этих осложнений в нашей клинике составила 0,5%.
  • Кровотечения из зоны операции – потенциально опасны для жизни, так как гематома может сдавить трахею и вызвать удушье. Установка дренажа позволяет вовремя заподозрить это осложнение и принять меры.
  • Повреждение подъязычного или возвратного нерва – следствие неаккуратной техники операции. Клинически проявляется потерей голоса или отклонением языка и затруднением в приеме пищи и разговоре. В нашей практике не встречалось.
PAPATOR - медицинский журнал о здоровье