Жировой гепатоз печени — причины, стадии, симптомы и лечение

Неалкогольный стеатогепатит мкб 10

Исключены:

  • гемохроматоз (E83.1)
  • желтуха БДУ (R17)
  • синдром Рейе (G93.7)
  • вирусный гепатит (B15-B19)
  • болезнь Вильсона (E83.0)

Включены: лекарственная:

  • идиосинкразическая (непредсказуемая) болезнь печени
  • токсическая (предсказуемая) болезнь печени

При необходимости идентифицировать токсичное вещество используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

Исключены:

  • алкогольная болезнь печени (K70.-)
  • синдром Бадда-Киари (I82.0)

Включены:

  • кома БДУ
  • энцефалопатия БДУ
  • гепатит:
  • фульминантный, не классифицированный в других рубриках, с печеночной недостаточностью
  • злокачественный, не классифицированный в других рубриках, с печеночной недостаточностью
  • некроз печени (клеток) с печеночной недостаточностью
  • желтая атрофия или дистрофия печени
  • Исключены:

    • алкогольная печеночная недостаточность (K70.4)
    • печеночная недостаточность, осложняющая:
    • аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.8)
    • беременность, роды и послеродовой период (O26.6)
  • желтуха плода и новорожденного (P55-P59)
  • вирусный гепатит (B15-B19)
  • в сочетании с токсическим поражением печени (K71.1)
  • Исключены: гепатит (хронический):

    Неалкогольный стеатогепатит мкб 10
    • алкогольный (K70.1)
    • лекарственный (K71.-)
    • гранулематозный НКДР (K75.3)
    • реактивный неспецифический (K75.2)
    • вирусный (B15-B19)

    Пациенты, впервые столкнувшись с диагнозом, задаются вопросом о том, что такое стеатогепатит. Заболевание представляет собой нарушение печеночных клеток, характеризующуюся патологическим изменениям жировых клеток печени, протекающим с сильным воспалительным процессом и скрытой клинической картиной.

    Что такое стеатогепатит?

    Стеатогепатит печени протекает в нескольких разных формах, в зависимости от происхождения патологии и причины появления. Выделяют следующие формы:

    Патологические изменения в печени охватывают почти 5 % населения. Они имеют тяжелую клиническую картину, но происходят без явных симптомов и обладают достаточно большим потенциалом к переходу в цирроз печени.

    Неалкогольный

    При диагнозе неалкогольный стеатогепатит важно понимать, что это тяжелое нарушение, сложно поддающееся лечению. Эта форма болезни характеризуется совместным протеканием с хроническим гепатитом. Причиной заболевания не является алкогольная зависимость пациента, однако клиника нарушения схожа с другими формами.

    Основными причинами появления неалкогольного стеатогепатита является:

    • эндокринные болезни – сахарный диабет, ожирение, повышенное содержание жира в крови;
    • резкое снижение веса;
    • общие заболевания кишечника и желудка;
    • операции на органах ЖКТ;
    • применение препаратов, влияющих на печень – глюкокортикостероидов, амиодарона, эстрогенов;
    • жировая дистрофия.

    Наиболее распространенными причинами нарушения жировой ткани является сахарный диабет. Возникновение этих причин способствует усиленной работе печени, для борьбы с нарушением. Это приводит к тому, что жировая ткань начинает видоизменяться, а затем постепенно замещаться на соединительную.

    Исходя из вышеперечисленных причин, неалкогольный стеатогепатит принято делить на два вида – лекарственный и метаболический.

    Лекарственного генеза

    Неалкогольный стеатогепатит, причиной которого стало длительное применение препаратов, влияющих на работу печени, носит название лекарственный.

    Частой причиной развития этого вида заболевания является применение гепатопротекторов, необходимых пациенту для лечения гепатита.

    Развитию лекарственной формы может способствовать применение препаратов обезболивающих, противовоспалительных форм, а также антибактериальных и противотуберкулезных средств.

    Стеатогепатит с умеренной выраженностью активности лекарственного генеза может протекать в острой и хронической форме.

    Метаболический гепатит чаще всего развивается на фоне эндокринных нарушений у пациента. При этом возникает сильная выработка жирового слоя печени.

    Симптоматика заболевания не имеет явных проявлений, поэтому патология обычно обнаруживается уже на стадии перехода ее в цирроз, либо при плановом обследовании.

    Чаще всего метаболический неалкогольный стеатогепатит диагностируется у женщин старше 40 лет.

    Функциональность печени при этом виде болезни снижается быстро, за счет замещения нормальных клеток соединительной и жировой тканью. Механизм появления неалкогольного метаболического стеатогепатита связывают с образованием в органе свободных жирных кислот, которые накапливаются в печени и образуют воспалительные процессы.

    Причины стеатогепатита

    Возникновение воспалительного процесса на фоне жирового перерождения печеночной ткани (стеатоза) имеет полиэтиологическое происхождение. У большинства пациентов сочетается несколько эндогенных и экзогенных провоцирующих факторов, при этом не исключена роль генетической детерминированности (наследуемой мутации гена C282Y). По мнению специалистов в сфере гастроэнтерологии и гепатологии, к развитию стеатогепатита приводят:

    • Злоупотребление алкоголем. Алкогольная зависимость разной степени выявляется у 46-65% больных. Поражение печени при алкоголизме связано с ведущей ролью органа в метаболизме этанола, 90-98% которого окисляется в гепатоцитах.
    • Нарушения углеводного и липидного обмена. До 76% больных с клиникой стеатогепатита страдают ожирением, 72% — гипертриглицеридемией, 44% — сахарным диабетом 2 типа. Провоцирующим фактором также является инсулинорезистентность.
    • Гепатотропные яды. Развитию заболевания способствует прием НПВС, кортикостероидов и эстрогенов. Токсическое воздействие на гепатоциты оказывают производственные яды (хлорированные углеводороды, фосфор, соли бария), грибные токсины.
    • Пищевые факторы. Риск возникновения стеатогепатита повышается при голодании, белковой недостаточности (квашиоркоре), дефиците цинка в продуктах. Воспалительно-жировое повреждение печени отмечается при длительном парентеральном питании.
    • Синдром мальабсорбции-мальдигестии. Метаболизм гепатоцитов нарушается у пациентов, страдающих панкреатитом, целиакией и энтероколитами. Заболевание ассоциировано с операциями на органах ЖКТ — резекцией кишечника, наложением кишечного анастомоза.
    • Врожденные метаболические нарушения. Провоцирующими факторами являются а-бета-липопротеинемия, дефицит арильной дегидрогеназы. В группу рисках входят пациенты с болезнью Тея-Сакса, синдромом Вильсона-Коновалова, другими болезнями накопления.
    • Инфекционные заболевания. Развитием стеатогепатита осложняется вирусный гепатит С, фульминантный гепатит D. Токсическое повреждение гепатоцитов с последующим стеатозом и воспалением наблюдается при тяжелых бактериальных эндотоксемиях.
    • Осложнения беременности. Заболевание может стать исходом острой жировой дистрофии печени у беременных, тяжелой эклампсии. У части пациенток воспалительно-жировая трансформация паренхимы органа начинается после HELPP-синдрома.
    Читайте также:  Вакцинация от гепатита А и В, особенности и противопоказания

    Классификация

    I. Классификация по МКБ-10 — K73.0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках; — K73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках; — K73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках; — K73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках; — K73.9 Хронический гепатит неуточненный.

    II. Принципы классификации, выдержки (Лос-Анджелес, 1994)

    1. По степени активности (морфологические критерии): — минимальная; — низкая; — умеренная; — высокая.

    2. По стадии заболевания (морфологические критерии): — фиброз отсутствует; — слабый; — умеренный; — тяжелый; — цирроз.

    Активность и стадию воспалительного процесса (кроме цирроза) определяют только на основании гистологического исследования. При предварительном диагнозе, в случае отсутствия гистологии, возможно предварительное (оценочное) определение по уровню АЛТ.

    Определение степени активности по уровню АЛТ: 1. Низкая активность — увеличение АЛТ менее 3 норм. 2. Умеренная — от 3 до 10 норм. 3. Выраженная — больше 10 норм.

    Степень активности криптогенного гепатита в этих случаях может быть также описана как минимальная, слабо- и умеренно выраженная, выраженная.

    III. Для определения степени активности также используются гистологический индекс активности Кнодела.

    Компоненты индекса: — перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них (0-10 баллов); — внутридольковая дегенерация и фокальный некроз (0-4 балла); — портальный некроз (0-4 балла); — фиброз (0-4 балла). Первые три компонента отражают степень активности, четвертый компонент — стадию процесса. Гистологический индекс активности считается путем суммирования первых трех компонентов.

    Различают четыре степени активности: 1. Минимальная степень активности — 1-3 балла. 2. Низкая — 4-8 баллов. 3. Умеренная — 9-12 баллов. 4. Выраженная — 13-18 баллов.

    IV. Хронические гепатиты различают по стадии (шкала METAVIR): — 0 — фиброз отсутствует; — 1 — слабовыраженный перипортальный фиброз — 2 — умеренный фиброз с порто-портальными септами; — 3 — выраженный фиброз с порто-центральными септами; — 4 — цирроз печени.

    Ранее по морфологии выделяли два вида хронического гепатита:

    1. Хронический персистирующий гепатит — когда инфильтрация была только в портальных зонах. 2. Хронический активный (агрессивный) гепатит — когда инфильтрация заходила на дольки. Потом эти термины были заменены степенью активности. Эта же классификация используется и в МКБ-10. Минимальная активность соответствует персистирующему гепатиту, умеренная и высокая активность — активному.

    Примечание. Определение стадии активности и морфологических особенностей позволяет более точно кодировать криптогенный гепатит в соответствующих подрубриках рубрики K73 «Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках».

    Клинические рекомендации

    Для ведения больных с НАЖБП мы пользуемся клиническими рекомендациями EASL-EASD-EASO. Поэтому заранее следует сказать о том, что этот диагноз мы ставим лишь при исключении других возможных причин и приема алкогольных напитков > 20 г/сут у женщин, > 30 г/сут у мужчин.

    Однако эти пороговые значения не совсем корректны, так как связь с поражением печени зависит от следующих моментов:

    • Вид спиртосодержащего напитка;
    • Время его воздействия;
    • Предрасположенность (индивидуальная, генетическая);
    • Тип потребления.

    Так, умеренное употребление в пределах допустимых значений способно индуцировать развитие НАЖБП у людей, имеющих метаболические факторы риска.

    Диагностика

    Для оценки алкогольной природы применяются специальные опросники по типу CAGE (подтверждение клинически значимого употребления) или балльная система AUDIT. Расчет инсулинорезистентности проводится эндокринологом (формулы HOMA и QUICKI).

    Биопсия печени

    Единственным надежным методом подтверждения диагноза считается биопсия печени. Гистологическое исследование биоматериала позволяет отличить стеатоз от прогностически неблагоприятного жирового гепатита.

    Диагноз ставится на основании морфологического заключения, данных анамнеза, симптомов с учетом факторов риска и при отсутствии другой патологии печени. Чтобы оценить тяжесть НАЖБП мы используем шкалу NAS или SAF.

    Читайте также:  Диета через 4 месяца после удаления желчного пузыря

    Лабораторные анализы

    Если неалкогольная жировая болезнь печени протекает по типу стеатоза, то лабораторные показатели могут вообще не выходить за пределы нормы. Однако при стеатогепатите мы наблюдаем повышение активности ферментов (АЛТ, АСТ более чем в 4-5 раз и реже ЩФ), что свидетельствует о цитолизе (разрушении гепатоцитов).

    В пользу НАЖБП также говорят следующие результаты анализов:

    • Коэффициент де Ритиса – АСТ/АЛТ не больше 2;
    • Повышение концентрации в крови триглицеридов, холестерина, глюкозы, фракций билирубина;
    • Снижение количества тромбоцитов в общем анализе крови;
    • Увеличение протромбинового времени;
    • Липидный профиль.

    Для исключения другой природы исследуются маркеры вирусных гепатитов, инфекционных заболеваний и признаки аутоиммунного воспаления.

    Неинвазивные методы

    Визуализирующие методы не позволяют различить алкогольную болезнь печени и НАЖБП, однако они подтверждают накопление жира в гепатоцитах, поэтому применяются вспомогательно.

    60-90% и не более 75% у людей с выраженным ожирением

    Тест нечувствителен, если в накопление жира менее 33%. Возможны погрешности с стороны диагноста.

    Более дорогостоящие при меньшей доступности.

    Кроме этого, они позволяют оценить точные размеры печени и селезенки, выраженность портальной гипертензии и распространенности фиброза. Дополнительно проводят ФГДС, колоноскопию и ЭКГ.

    Принципы лечения

    На сегодняшний день не существует одобренного лечения НАЖБП, которая бы основывалась на принципах доказательной медицины, все препараты применяются по незарегестрированным показаниям.

    Всем своим больным я предписываю строгий контроль сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе липидного профиля). Для коррекции метаболических нарушений зачастую требуется комплексный подход к модификации образа жизни и питания (прежде всего с целью снижения веса).

    Фармакотерапия

    Лечение НАЖБП зависит от преобладающих нарушений. При этом могут применяться следующие фармацевтические средства:

    • Витамины группы В, Е, С;
    • Повышение чувствительности клеток к инсулину – сенситайзеры («Метформин», «Пиоглитазон») и антагонисты GLP1 («Экзенатид»);
    • Коррекция уровня холестерина – «Эзетиниб», «Розувостатин»;
    • Ожирение – «Орлистат»;
    • При внутрипеченочном холестазе – препараты урсодезоксихолиевой кислоты;
    • Контроль артериального давления (под руководством кардиолога) – ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и др.

    Также проводятся исследования по поводу антиоксидантных средств («Ремаксол») и пребиотиков, однако их применение нецелесообразно ввиду отсутствия доказательной базы.

    Хирургические методыДля лечения НАЖБП могут быть использованы такие хирургические направления:

    • Бариартрическое вмешательство больным с ИМТ > 40 (50) при отсутствии противопоказаний;
    • Трансплантация печени пациентам, соответствующим необходимым критериям отбора и показаниям.

    Также возможно проведение реконструктивных операций на сосудах или кишечнике при наличии на то показаний со стороны связанных с НАЖБП состояний.

    Клинический случай

    По своему опыту могу сказать, что большинство больных не выдерживают длительного соблюдения диеты, возвращаясь к своей первоначальной массе. Одна из моих пациенток (42 лет) наблюдалась у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2-го типа. Она придерживалась необходимого медикаментозного режима, однако пренебрегла рекомендациями по питанию. Ко мне ее направили с консультативной целью в связи с повышением активности трансаминаз (АЛТ и АСТ) в 5 раз. После исключения всех возможных причин мы пришли к выводу о НАЖБП, косвенно подтвердив диагноз данными УЗИ. С учетом отсутствия проявлений со стороны печени мною была спланирована диета и режим физической активности в соответствии с предпочтениями пациента. Медикаментозная терапия ограничивалась препаратами контроля гликемии. Через полгода больная потеряла в весе, что коррелировало с улучшением биохимических показателей крови.

    Клинические рекомендации

    Для ведения больных с НАЖБП мы пользуемся клиническими рекомендациями EASL-EASD-EASO. Поэтому заранее следует сказать о том, что этот диагноз мы ставим лишь при исключении других возможных причин и приема алкогольных напитков > 20 г/сут у женщин, > 30 г/сут у мужчин.

    Однако эти пороговые значения не совсем корректны, так как связь с поражением печени зависит от следующих моментов:

    • Вид спиртосодержащего напитка;
    • Время его воздействия;
    • Предрасположенность (индивидуальная, генетическая);
    • Тип потребления.

    Так, умеренное употребление в пределах допустимых значений способно индуцировать развитие НАЖБП у людей, имеющих метаболические факторы риска.

    Диагностика

    Для оценки алкогольной природы применяются специальные опросники по типу CAGE (подтверждение клинически значимого употребления) или балльная система AUDIT. Расчет инсулинорезистентности проводится эндокринологом (формулы HOMA и QUICKI).

    Биопсия печени

    Единственным надежным методом подтверждения диагноза считается биопсия печени. Гистологическое исследование биоматериала позволяет отличить стеатоз от прогностически неблагоприятного жирового гепатита.

    Диагноз ставится на основании морфологического заключения, данных анамнеза, симптомов с учетом факторов риска и при отсутствии другой патологии печени. Чтобы оценить тяжесть НАЖБП мы используем шкалу NAS или SAF.

    Читайте также:  Сравниваем Карсил и Урсосан | Определяем лучший

    Лабораторные анализы

    Если неалкогольная жировая болезнь печени протекает по типу стеатоза, то лабораторные показатели могут вообще не выходить за пределы нормы. Однако при стеатогепатите мы наблюдаем повышение активности ферментов (АЛТ, АСТ более чем в 4-5 раз и реже ЩФ), что свидетельствует о цитолизе (разрушении гепатоцитов).

    В пользу НАЖБП также говорят следующие результаты анализов:

    • Коэффициент де Ритиса – АСТ/АЛТ не больше 2;
    • Повышение концентрации в крови триглицеридов, холестерина, глюкозы, фракций билирубина;
    • Снижение количества тромбоцитов в общем анализе крови;
    • Увеличение протромбинового времени;
    • Липидный профиль.

    Для исключения другой природы исследуются маркеры вирусных гепатитов, инфекционных заболеваний и признаки аутоиммунного воспаления.

    Неинвазивные методы

    Визуализирующие методы не позволяют различить алкогольную болезнь печени и НАЖБП, однако они подтверждают накопление жира в гепатоцитах, поэтому применяются вспомогательно.

    Метод Специфичность Особенности
    УЗИ 60-90% и не более 75% у людей с выраженным ожирением Тест нечувствителен, если в накопление жира менее 33%. Возможны погрешности с стороны диагноста.
    КТ/МРТ 93-100% Более дорогостоящие при меньшей доступности.

    Кроме этого, они позволяют оценить точные размеры печени и селезенки, выраженность портальной гипертензии и распространенности фиброза. Дополнительно проводят ФГДС, колоноскопию и ЭКГ.

    Принципы лечения

    На сегодняшний день не существует одобренного лечения НАЖБП, которая бы основывалась на принципах доказательной медицины, все препараты применяются по незарегестрированным показаниям.

    Всем своим больным я предписываю строгий контроль сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе липидного профиля). Для коррекции метаболических нарушений зачастую требуется комплексный подход к модификации образа жизни и питания (прежде всего с целью снижения веса).

    Фармакотерапия

    Лечение НАЖБП зависит от преобладающих нарушений. При этом могут применяться следующие фармацевтические средства:

    • Витамины группы В, Е, С;
    • Повышение чувствительности клеток к инсулину – сенситайзеры («Метформин», «Пиоглитазон») и антагонисты GLP1 («Экзенатид»);
    • Коррекция уровня холестерина – «Эзетиниб», «Розувостатин»;
    • Ожирение – «Орлистат»;
    • При внутрипеченочном холестазе – препараты урсодезоксихолиевой кислоты;
    • Контроль артериального давления (под руководством кардиолога) – ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и др.

    Также проводятся исследования по поводу антиоксидантных средств («Ремаксол») и пребиотиков, однако их применение нецелесообразно ввиду отсутствия доказательной базы.

    Хирургические методыДля лечения НАЖБП могут быть использованы такие хирургические направления:

    • Бариартрическое вмешательство больным с ИМТ > 40 (50) при отсутствии противопоказаний;
    • Трансплантация печени пациентам, соответствующим необходимым критериям отбора и показаниям.

    Также возможно проведение реконструктивных операций на сосудах или кишечнике при наличии на то показаний со стороны связанных с НАЖБП состояний.

    Методы лечения заболевания

    Прежде всего, хочется отметить, что своевременная диагностика и лечение заболевания дают благоприятный прогноз. Как уже было отмечено, стеатогепатит подлежит терапии, и человек может полностью избавиться от этой патологии. Но в обратной ситуации, когда пациент просто проигнорировал проблему, она может перерасти в цирроз или печёночную недостаточность. А эти болезни, как известно, не лечатся, они представляют собой необратимые процессы.

    Терапия, которую назначает специалист, должна носить комплексный характер. Это значит, что необходимо воздействовать на заболевание в разных направлениях. Лечение стеатогепатита характерно ликвидацией причины болезни, его вызвавшей. Таким образом, при алкогольной форме заболевания необходимо полностью отказаться от употребления спиртных напитков. Если у человека лекарственный вид недуга, стоит перестать принимать опасные медикаменты. При метаболическом нарушении врачи рекомендуют прийти к нормализации жизни, в том числе питания.

    Стоит отметить, что диета стеатогепатите печени является очень важной составляющей лечения в целом. Пациенту, который желает избавиться от патологии навсегда, необходимо безукоризненно следовать советам врача. Специалист пропишет диету, которую нельзя нарушать ни при каких обстоятельствах.

    Что касается медикаментов, зачастую понадобится принимать гепатопротекторы, которые ориентированы на защиту гепатоцитов. В любом случае понадобится привести в норму энергетический обмен печени и обмен веществ в целом. Иногда специалист прописывает приём антибиотиков.

    Если говорить обобщённо, то для начала нужно всеми возможными способами устранить все причины заболевания. Конечно, необходимо учитывать состояние здоровья человека, а также его печени. Огромное значение имеет профилактика болезни, которая заключается в нормализации рациона и образа жизни.

    Чтобы уменьшить риск развития стеатогепатита, необходимо не перегружать себя физическими нагрузками, но в то же время не сидеть сложа руки. Также следует употреблять продукты, где содержится много белков. Кроме этого, нужно пересмотреть свой режим дня. Стоит найти в нём место для активной работы и полноценного отдыха.

    PAPATOR - медицинский журнал о здоровье