Описание

Акромегалия– это то патологическое состояние организма, при котором наблюдается укрупнение отдельных участков тела, спровоцированное повышенной выработкой гормона роста передней долей гипофиза. При данном заболевании наблюдается укрупнение черт лица, кистей и стоп, а также нарушение репродуктивной и половой функции, ранняя смертность от легочных, онкологических, сердечно-сосудистых патологий.

Причины акромегалии могут быть разные, но зачастую связаны со следующими аномалиями:

1. наличие злокачественных новообразований;
2. присутствие в организме нейроинфекции;
3. травмирование;
4. полная или частичная интоксикация организма;
5. синдром Розенталя-Клопфера;
6. мутация генов.

Как правило, данному недугу чаще подвержены, как представители сильного пола, так и женщины в 30 – 50 летнем возрасте, а вот дети не страдают от этого заболевания. Важно знать, что акромегалия – болезнь хроническая, а протекает она в человеческом организме продолжительный период времени. Ввиду продолжительности патологического процесса в нынешней медицине выделяют следующие стадии акромегалии:

1. преакромегалия сопровождается слабым течение патологии с невыраженными симптомами. Определить болезнь на этой стадии весьма проблематично, однако натолкнуть на подозрения должны КТ головного мозга и показатели уровня соматотропного гормона в крови.
2. гипертрофическая стадия сопровождается очевидной симптоматикой, а является наиболее часто диагностируемой в современной медицинской практике.
3. опухолевая стадия включает симптомы сдавления расположенных рядом отделов головного мозга.
4. стадия кахексии сопровождается окончательным истощением акромегалии.

Благоприятность клинического исхода зависит от стадии диагностируемого заболевания, поэтому с постановкой диагноза медлить не рекомендуется.

Что такое акромегалия и почему возникает эта болезнь?

Акромегалия (от греч. akros — «крайний» и megas — «большой») — тяжелое нейроэндокринное заболевание. Оно возникает из-за хронической избыточной секреции адренокортикотропного гормона. По словам заслуженного врача РФ, хирурга-эндокринолога Владимира Бондаренко, в большинстве случаев акромегалия вызывает образование аденомы гипофиза — доброкачественной опухоли, которая изолированно продуцирует данный гормон.

«Акромегалия, к сожалению, это не очень хорошее заболевание. Связано оно с тем, что в гипофизе появляется опухоль, при этом она может быть как очень маленькая, так и большая, и возникать в разном возрасте. Проблема заключается в том, что гипофиз, который в диаметре примерно 7-8 мм, находится в центре мозга, он закрыт костями, и при этом в нем развивается опухоль. Аденома вырабатывает адренокортикотропный гормон, или АКТГ. Этот гормон выбрасывается в кровь и приводит к очень серьезным изменениям в организме», — говорит Бондаренко.

Симптомы акромегалии

Характерные изменения внешности происходят постепенно, диагноз чаще всего устанавливается через 6–7 лет после начала патологических процессов в организме.

Основные симптомы акромегалии:

• Измерение черт лица: выступающая нижняя челюсть, увеличение надбровных дуг, скул, гипертрофия губ, ушей, носа.
• При акромегалии увеличиваются промежутки между зубами, нарушается прикус.
• Макроглоссия – отечность языка, на его латеральных поверхностях видны следы от зубов.
• Осиплость голоса из-за утолщения связок.
• Больные акромегалией страдают себореей, гипергидрозом (повышенной потливостью).
• Артериальная гипертензия.
• Мигрень, головокружение, вызванное повышением внутричерепного давления. Болевой синдром не купируется приемом таблеток.

• Воспалительные заболевания суставов, деформирующие артрозы, артралгии, кифоскалиоз.
• У больных, страдающих акромегалией, наблюдается утолщение пальцев, увеличение размера стоп и кистей.
• Задержка дыхания во сне у 90% пациентов.
• У женщин, страдающих акромегалией, возникают симптомы галактореи – самопроизвольное истечение молока из молочных желез, не связанное с лактацией.
• Кардиомиопатия, кардиомиодистрофия – поражение сердечной мышцы.
• Синдром запястного канала – боль, онемение пальцев кисти.
• Увеличение грудной клетки, она приобретает бочкообразный вид.
• Женщины при акромегалии отмечают симптомы гирсутизма – избыточного роста волос на теле по мужскому типу.
• Характерный симптом: при акромегалии происходит утолщение кожи, образуются складки, особенно в волосистой части головы.
• У женщин нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие, у мужчин диагностируется эректильная дисфункция.
• Несахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе.

У больных, страдающих акромегалией, часто диагностируются симптомы нарушения работы, опухоли щитовидной железы, надпочечников, яичников, матки, ЖКТ. Около 40% пациентов страдают полипозом кишечника, реже встречаются аденокарциномы. Если аденома гипофиза достигает крупных размеров, сдавливает окружающие ткани головного мозга, отмечаются неврологические расстройства, нарушения психики. Как правило, подобные симптомы диагностируются при экстраселлярном росте опухоли.

Диагностирование и лечение болезни

Для диагностики патологии используют следующие современные методики:

• рентген головного мозга;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга;
• взятие венозной крови на определение гормональной концентрации;
• консультация окулиста и ЛОР врача;
• исследование общего анализа крови и мочи;
• электрокардиограмма, ультразвуковая диагностика внутренних органов.

Устранение заболевания направлено в первую очередь на понижение уровня гормона, который вызывает аномальное разрастание тканей. В современной медицинской практике имеются следующие способы лечения:

• Медикаментозный. Больному назначается гормональная терапия, которая тормозит обильный рост ткани гипофиза.
• Оперативное лечение. Основано на удалении аденомы транссфеноидальным и эндоназальным транссфеноидальным методом. Для осуществления первого способа выполняют надрез десны, через которую разрушают патологические ткани. Второй метод – это внедрение в полость черепа через носовые проходы.
• Облучение гамма-спектром или протоновым пучком. Как правило, это дополнительное лечение, которое назначается после операции с целью разрушения оставшихся патологических клеток.

Кроме того, обязательно должно присутствовать лечение параллельных заболеваний, которые способствовали развитию гормонального дисбаланса.

Симптомы и стадии развития болезни

Признаки болезни имеют различную степень выраженности на разных стадиях патологического процесса. Выделяют 4 этапа заболевания:

1. Преакромегалическая стадия. Это начало болезни, когда симптоматика слабо выражена и признаки заболевания незаметны.
2. Гипертрофическая стадия. Возрастает выраженность симптомов.
3. Опухолевая стадия. Появляется ощущение сдавливания соседствующих отделов головного мозга. Повышается давление внутри черепа, отмечаются расстройства нервной системы и органов зрения.
4. Кахексия. Для этой стадии характерно наступление общего истощения вследствие произошедших изменений в организме.

По мере развития заболевания присоединяются новые проявления. На фоне течения акромегалии симптомы могут включать следующие изменения:

• рост отдельных частей лицевой зоны, черепа, конечностей, органов;
• гипертрофия ЛОР-органов, сопровождающаяся изменением голоса и нарушением слуха;
• разрастание хрящевой ткани, вызывающее болевой синдром в суставах;
• деформация скелета;
• искаженное увеличение мышечного каркаса;
• деформация дыхательных путей, провоцирующая храп, остановку дыхания во сне;
• уплотнение кожи;
• усиление потоотделения;
• частое опорожнение мочевого пузыря;
• колебания температуры тела;
• состояние слабости, ощущение жажды;
• увеличение миокарда, следствием которого становятся сердечно-сосудистые нарушения;
• внутричерепная гипертензия;
• головная боль, вестибулярные расстройства;
• ощущение онемения в конечностях;
• у женщин — нарушение менструального цикла, репродуктивной функции, выделения из молочных желез;
• у мужчин — нарушение потенции;
• рвота;
• несахарный диабет.

На фоне возрастания синтеза соматотропина часто развиваются опухоли внутренних органов.

Симптоматика заболевания

Симптомы недуга акромегалия могут быть вызваны чрезмерной концентрацией гормона соматотропин или же влиянием аденомы гипофиза на глазные нервы и расположенные рядом структуры мозга.

Переизбыток гормона роста провоцирует характерные изменения внешнего вида больных и огрубения черт лица. Это может быть увеличение скул, нижней челюсти, надбровных дуг, ушей и носа. По мере роста нижней челюсти отмечается деформация прикуса ввиду расхождения промежутков между зубами.

Заболевание может отмечаться значительным увеличением языка (макроглоссия). Гипертрофия языка вызывает изменения голоса. Могут начаться существенные проблемы с голосовыми связками и гортанью. Это все происходит практически незаметно для самого больного человека.

Кроме указанных симптомов для акромегалии характерно утолщение фаланг пальцев, существенное увеличение костей черепа, стоп, а также кистей.

По мере развития этого процесса возникает необходимость приобретения головных уборов и перчаток на несколько размеров больше, нежели это требовалось ранее.

Заболевание становится причиной деформации скелета:

1. искривления позвоночника;
2. увеличения размеров грудной клетки;
3. расширения промежутков между ребрами.

В результате гипертрофии хрящевой и соединительной тканей наблюдается ограниченное движение суставов, а также артралгия. Могут быть выявлены проявления сахарного диабета, например, чрезмерно частое мочеиспускание.

Если отсутствует лечение, болезнь вызывает избыточную потливость и выделение сала, что обусловлено повышенной работой соответствующих желез. Кожные покровы у таких больных утолщаются, уплотняются, а еще могут собираться в складки на голове под волосами.

При болезни акромегалия происходит укрупнение мышц, а также внутренних органов. Пациенты начинают страдать от:

• слабости;
• повышенной утомляемости;
• прогрессирующего снижения работоспособности.

На фоне этого развивается гипертрофия миокарда, сменяющаяся миокардиодистрофией и стремительно нарастающей сердечной недостаточностью.

Примерно 1/3 больных будут иметь проблемы с артериальным давлением. У 90 процентов будет развиваться так называемый синдром сонных апноэ. Это патологическое состояние напрямую связано с гипертрофией мягких тканей дыхательных путей, а также сбоями в нормальной работе дыхательного центра.

Достаточно часто при болезни нарушается нормальная половая функция. У женской половины пациентов при существенном переизбытке пролактина и нехватке гонадотропина будет развиваться сбой менструального цикла, а также бесплодие. Будет отмечена галакторея – состояние, когда происходит выделение молока из грудных желез при отсутствии беременности и периода лактации.

Примерно у 30 процентов мужчин будет значительно снижена половая функция. Кроме этого, такие симптомы – причины того, что будет развиваться несахарный диабет. Этот недуг возникает на фоне высокой секреции антидиуретического гормона.

С ростом новообразования в гипофизе и сдавливания нервных окончаний будут возникать еще и такие симптомы:

• двоение в глазах;
• головокружение;
• потеря или частичное снижение слуха;
• онемение верхних и нижних конечностей;
• болезненные ощущения в области лба и скул;
• светобоязнь;
• частые рвотные позывы.

Люди, страдающие акромегалией, находятся в зоне повышенного риска развития новообразований в щитовидной железе, матке, а также пищеварительном тракте, особенно, если отсутствует лечение.

Диагностика

Диагноз этого заболевания, как правило, устанавливается только при проявлении характерных изменений внешности, после которых больной отправляется на эндокринологическое обследование. Но можно установить развитие акромегалии и на ранней стадии, если вовремя обратить внимание на такие признаки:

• необъяснимую потливость;
• сальный блеск кожи;
• появление щелей между зубами;
• увеличение размера стопы (обувь становится тесной);
• появление отечности на лице и пальцах (становятся маленькими кольца и перчатки, обвисает кожа);
• регулярные головные боли;
• проблемы с потенцией;
• сбои менструального цикла.

В лечебных центрах диагноз устанавливают с помощью рентгенографии черепа – на снимке можно обнаружить аномальные размеры «турецкого седла» и другие характерные изменения. Проводят и рентгенографию стоп: у здоровых пациентов толщина мягких тканей у пятки не должна превышать 21 мм для мужчин и 20 мм для женщин.

Но самую информативную визуальную картину дает проведение КТ или МРТ головного мозга. Эта диагностика позволяет не только увидеть наличие самой аденомы, а и оценить поражение близлежащих органов и тканей.

Проводят и лабораторные исследование ИРФ-1 и концентрации соматотропного гормона в крови. Так как этот гормон характеризуется цикличностью и коротким сроком «жизни», забор крови производят в 3 приема с интервалом в 20 минут или 5 раз на протяжении 12 часов. Полученные результаты усредняют. Признаком избыточной выработки служит подъем СТГ в крови выше 10 нг/мл. А вот если хотя бы в одной пробе был показатель СТГ ниже 0,4 нг/мл или средний уровень не превысил 2,5 нг/мл – акромегалия исключается. Для уточнения результатов могут назначить глюкозотолерантный тест.

Хирургическое лечение аденомы гипофиза при акромегалии.

Я скажу несколько слов о хирургическом лечении.

В настоящее время преимущественно проводятся эндоскопические эндоназальные операции. Операции проводятся через нос. Наиболее эффективны они при тех опухолях, когда опухоль небольших размеров, опухоль локализуется эндо-супорсилярно и не врастает в кровеносные синусы, т.е. она не растет в бок. Потому что если она растет в бок, она может обрастать сонные артерии, может обрастать нервы. И в этих случаях, к сожалению, радикально удалить сложно, особенно если опухоль эта плотная.

Это однократная процедура. Если все прошло хорошо, опухоль соперировали, на следующий день у пациента уже отмечается снижение гормонов. Это оптимальный метод лечения. 

И в настоящее время крайне низкая частота осложнений. 

«Успех» хирургического лечения  зависит от:

1. ОПЫТА ХИРУРГА  (более 50 операции в год, современная эндоскопические установки) Естественно, успехи хирургии зависят от опыта нейрохирурга. И, действительно, те нейрохирурги, которые оперируют аденомы гипофиза, в том числе пациентов с акромегалией, в общем-то ценятся на вес золота, потому что они имеют очень большой опыт и не каждый хирург, даже при наличии современного оборудования может удалить такую опухоль, потому что важен навык. Я считаю, с опытным хирургом, тот, который выполняет более 50 операций в год. Наши хирурги выполняют порядка 300-500 операций в год.
2. РАЗМЕРА ОПУХОЛИ Чем больше опухоль, тем сложнее ее удалить. Но в основном имеет значение характер опухоль. То есть опухоль может инвазивная, она может врастать куда-то, и вот такую опухоль очень сложно радикально удалить.
3. ХАРАКТЕРА РОСТА  (инвазии в кавернозный синус) 

Если опухоль небольших размеров или микроаденома, или опухоль, которая не разрастается за пределы турецкого седла. Турецкое седло это та косточка, скажем так, которая находится гипофиз в норме. То вероятность радикального удаления крайне высока. Это порядка 80-90% случаев. 

Если это большие опухоли или опухоли, которые уже врастают в кавернозные синусы, то, к сожалению, радикально удалить такую опухоль не представляется возможным. Только в 50-60% случаев мы получаем действительно радикальное удаление. 

Но тем не менее, даже у тех пациентов, у которых нельзя удалить радикально, удаление большей части опухоли приводит к улучшению состояния пациентов и улучшает чувствительность их к терапии. Поэтому в настоящее время считается, если мы даже не можем удалить полностью опухоль, но уменьшить ее мы должны и это улучшит качество жизни нашим пациентам.

Вот такой пример удачного удаления. 

Пациент 56 лет. Жалобы на головные боли, изменение внешности, потливость. Пациентке в течение 6 лет проявления акромегалии, изменения внешности, увеличение кистей, стоп. В течение 4х лет у нее повышается давление. Несколько лет назад был выявлен диффузный зоб. И вот только в 19-ом году был поставлен диагноз акромегалии. Отмечено повышение ИФР-1 до 630. и была проведена проба с глюкозой, где мы видим высокие уровни гормонов, нет подавления меньше 1 нг/мл. У такой пациентки небольших размеров опухоль, которая не врастает никуда. Пациентке была проведена эндоназальная аденомэктомия. И на третьи сутки после операции отмечена нормализация гормона роста. И через 3 месяца нормализация ИФР-1. Пациентка была выписана на 3 день после операции. Такой пациентке уже нужно динамическое наблюдение. Но никакого дополнительного лечения она уже не должна получать, потому что мы добились ремиссии акромегалии и радикально убрали опухоль.

В общем-то основным методом лечения акромегалии является хирургический метод не только в нашей стране, во всем мире. 

Рисунок 9. Количество оперированных пациентов с акромегалией по данным национальных европейских регистров Long-Term-Outcome in Patients with Acromegaly: Analysis of 1344 Patient from the German Acromegaly Register. 2012

Здесь представлены европейские страны, количество прооперированных пациентов. И мы видим, что основным методом лечения, как в Германии, Испании, в других странах, все-таки является хирургический метод лечения.

Особенности диагностики

Важным критерием в постановке диагноза акромегалия является дифференцирование болезни от других, похожих по симптомокомплексу, патологий.

Особенно такой подход актуален в случае слабого проявления или же отсутствия видимых признаков аномалии.

Для определения болезни используют консультативный осмотр у специалиста и лабораторно-инструментальные методы исследования:

• Тестирование базального уровня соматотропина в сыворотке крови в разное время суток;
• Пробу с глюкозой;
• Анализ ИРФ-1 инсулиноподобного фактора роста;
• Рентгенографию турецкого седла;
• Компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга;
• Офтальмологическое обследование;
• Ректороманоскопию или колоноскопию кишечника;
• Электромиографию — исследование скелетных мышц;
• Рентген суставов и позвоночника;
• Анализ крови на уровень фосфора и креатинфосфокиназа сыворотки.

На поздних же стадиях заболевания акромегалию можно определить на основании внешнего обследования пациента с применением перечисленных методик в качестве дополнительных диагностических инструментов